Что происходит при запущенной сердечной недостаточности?

Как меняется сердце при тяжелой сердечной недостаточности

Здоровое сердце за каждый удар выбрасывает более половины содержащейся в нем крови (показатель, называемый фракцией выброса). При запущенной сердечной недостаточности этот показатель может упасть ниже 25%. Камеры сердца растягиваются и увеличиваются в размерах, а здоровая мышечная ткань постепенно замещается рубцовой тканью. У некоторых пациентов наблюдается обратная картина: сердце скорее затвердевает, чем растягивается. В любом случае, давление повышается и возвращается в легкие. Когда электрические сигналы сердца становятся нескоординированными — что видно на ЭКГ как широкий комплекс QRS — обе стороны сердца сокращаются не синхронно, что еще больше снижает эффективность перекачивания крови.

Общие симптомы запущенной сердечной недостаточности

Одышка — главный симптом, но на данном этапе она возникает в состоянии покоя, а не только во время активности. Многие пациенты не могут лежать ровно, не испытывая нехватки воздуха, а некоторые внезапно просыпаются ночью, задыхаясь. К другим симптомам относятся:

• Отек ног , лодыжек или поясницы, иногда распространяющийся на бедра.

• Сильная усталость — даже одевание может быть изнурительным.

• Неожиданная потеря веса, вызванная плохим пищеварением при отеке кишечника из-за скопления жидкости.

• Холодная, пятнистая кожа на руках и ногах из-за плохого кровообращения.

Согласно шкале Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), используемой врачами, пациенты со стадией D относятся к IV классу — симптомы проявляются даже в состоянии полного покоя.

Причины и факторы риска прогрессирования заболевания

Наиболее распространенной причиной во всем мире являются рубцы после перенесенного ранее инфаркта. В Индии к этому также способствуют ослабленное, увеличенное сердце (дилатационная кардиомиопатия), сердечная недостаточность после родов и заболевания клапанов сердца, возникшие в детстве из-за ревматической лихорадки. Ключевые факторы, ускоряющие ухудшение состояния: 

• Нелеченное высокое кровяное давление (выше 160 мм рт. ст. систолического)

• Диабет 2 типа , ожирение

• Прекращение приема лекарств слишком рано

• Повторные госпитализации из-за скопления жидкости — каждая последующая госпитализация приводит к дальнейшему повреждению мышц.

Накопление жидкости и его влияние на организм

Когда сердце работает слабо, почки задерживают соль и воду, что должно помогать, но на этой стадии вредно. Жидкость накапливается в легких, ногах, брюшной полости (так называемый асцит) и стенке кишечника. Печень переполняется кровью и вырабатывает меньше белков, поэтому жидкость легче проникает в ткани. Отек стенки кишечника снижает усвоение лекарств и пищи. Со временем повышение давления с левой стороны сердца повреждает и правую — осложнение, которое затрудняет трансплантацию.

Как прогрессирующая сердечная недостаточность влияет на повседневную жизнь

Работа, приготовление пищи, покупки и даже простое перемещение по комнате становятся затруднительными или невозможными. Ночной сон нарушается из-за одышки , что приводит к истощению в течение дня. Депрессия поражает многих пациентов на этой стадии и самостоятельно ухудшает исход заболевания. Члены семьи часто становятся постоянными опекунами, занимаясь приемом лекарств, контролем уровня жидкости и частыми поездками в больницу.

Осложнения запущенной сердечной недостаточности

Запущенная сердечная недостаточность может поражать множество органов и вызывать серьезные осложнения. К ним относятся:

• Накопление жидкости в легких вызывает сильную одышку, кашель и снижение уровня кислорода.

• Почки часто деградируют одновременно с сердцем (кардиоренальный синдром), что ограничивает количество жидкости, которое можно безопасно удалить.

• Тромбы образуются легче, что повышает риск инсульта и образования тромбов в легких, особенно при наличии нерегулярного сердечного ритма (фибрилляции предсердий). 

• Кардиогенный шок — это опасное для жизни состояние, при котором сердце не способно перекачивать достаточное количество крови для удовлетворения потребностей организма; это распространенное осложнение.

• Также может наблюдаться сильная непреднамеренная потеря веса и сердечная кахексия.

Методы диагностики и мониторинга

Расследования включают в себя:

• Катетеризация правых отделов сердца: измерение давления непосредственно внутри сердца с помощью тонкой трубки. При запущенной сердечной недостаточности давление в мелких кровеносных сосудах легких обычно составляет 25–35 мм рт. ст., тогда как в норме оно составляет менее 12 мм рт. ст.

• Анализ крови на NT-proBNP: оценивает уровень сердечной нагрузки; значения выше 1,000 пг/мл являются серьезным тревожным сигналом.

• Кардиопульмональный нагрузочный тест (КПНТ): измеряет пиковое потребление кислорода (VO2) — максимальное количество кислорода, которое организм может использовать во время физической нагрузки; показатель ниже 10 мл/кг/мин является одним из основных критериев для включения в список ожидания на трансплантацию.

• Эхокардиография: отслеживает фракцию выброса и функцию правого желудочка сердца.

Варианты лечения и управление образом жизни

Варианты лечения:

1. Лекарственные препараты: В основу лечения входят четыре препарата:

• Бета-блокаторы защищают сердце и замедляют его работу.

• Ингибиторы АПФ или сакубитрил-валсартан снижают нагрузку на сердце.

• Спиронолактон — блокирует гормон, вызывающий задержку жидкости.

• Ингибиторы SGLT2 помогают почкам выводить избыток жидкости. 

2. Приборы и терапия:

• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) наносит корректирующий разряд, если возникает опасный сердечный ритм. 

• Сердечная ресинхронизационная терапия (СРТ) использует кардиостимулятор для координации работы двух сторон сердца и может улучшить фракцию выброса на 5–10 процентных пунктов. 

• Устройство для вспомогательной поддержки левого желудочка (LVAD) — это механический насос, имплантируемый в грудную клетку. 

3. Изменение образа жизни: Ежедневное взвешивание и потребление соли менее 2 г в день крайне важны; сообщите команде о любом увеличении веса более чем на 2 кг в течение 48 часов.

Когда следует обращаться за неотложной медицинской помощью

Немедленно обратитесь в больницу, если: 

• Одышка начинается в состоянии покоя.

• Вес увеличивается на 2 кг или более за два дня.

• Объем выделяемой мочи резко снижается.

• Частота сердечных сокращений в состоянии покоя остается выше 120 ударов в минуту.

• Обморок или учащенное, нерегулярное сердцебиение 

• Холодная, влажная кожа и артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. (систолическое).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

1. Что считается запущенной стадией сердечной недостаточности?

   Диагноз стадии D ставится, когда тяжелые симптомы сохраняются, несмотря на применение максимально безопасных доз всех четырех основных препаратов. Сердечный индекс ниже 2.0 л/мин/м² (количество крови, перекачиваемой в минуту, с поправкой на размер тела) и пиковое значение VO2 ниже 14 мл/кг/мин при нагрузочном тестировании подтверждают стадию D и служат основанием для направления на имплантацию желудочкового вспомогательного устройства (ЖВУ) или трансплантацию.

2. Можно ли полностью вылечить запущенную сердечную недостаточность?

   Пересадка сердца — это наиболее близкий к излечению метод. Устройство для вспомогательной поддержки левого желудочка (LVAD ) значительно улучшает повседневную жизнь, но не устраняет основную кардиомиопатию. У некоторых пациентов с неишемической болезнью фракция выброса улучшается на 10–15 процентных пунктов только за счет медикаментозного лечения.

3. Насколько серьезна сердечная недостаточность стадии D?

   Без трансплантации или имплантации желудочкового вспомогательного устройства (ЖВУ) большинство пациентов живут менее 12 месяцев. Ежегодная смертность достигает 50–75% в наиболее тяжелых случаях, в среднем от двух до трех госпитализаций в год. Крайне важно начать обследование для трансплантации или имплантации ЖВУ на ранней стадии — до того, как состояние пациента станет слишком тяжелым для операции.

4. Какие признаки указывают на ухудшение сердечной недостаточности?

   Наиболее явным ранним признаком является увеличение веса более чем на 2 кг за два дня. Другие тревожные признаки:

   • Новая сложность – лежать плашмя.

   • Просыпаюсь ночью от одышки

   • Отек распространяется вверх по ноге.

   • Меньше мочи, чем обычно

   • Нарастающая усталость.

5. Могут ли люди с запущенной сердечной недостаточностью вести нормальную жизнь?

   На стадии D полностью нормальная жизнь невозможна, но достижимо хорошее качество жизни. Многие пациенты, получившие имплантат LVAD, возвращаются к легкой работе и самостоятельной жизни. После успешной трансплантации большинство пациентов избавляются от симптомов в течение шести месяцев. Паллиативная помощь оказывается тем, кому ни один из вариантов лечения не подходит.

6. Всегда ли одышка является симптомом сердечной недостаточности?

   Не всегда — заболевания легких , анемия , ожирение и тревожность могут вызывать схожую одышку. Анализ крови на NT-proBNP помогает дифференцировать эти состояния. Результат ниже 125 пг/мл у не госпитализированного пациента делает причину со стороны сердца крайне маловероятной; более высокие значения требуют проведения кардиологической сцинтиграфии.

7. Как прогрессирующая сердечная недостаточность влияет на почки и легкие?

   Почки получают меньше крови, поэтому задерживают жидкость и соль, что усугубляет застой. Повышенное давление в почечных венах одновременно снижает фильтрующую способность. Эта двойная проблема называется кардиоренальным синдромом. В легких многолетнее повышенное давление приводит к утолщению стенок кровеносных сосудов, создавая нагрузку на правую сторону сердца и усложняя трансплантацию.

8. Какие продукты следует избегать при запущенной сердечной недостаточности?

   Потребление соли следует ограничить до 2 г в день — примерно половиной чайной ложки. Также следует избегать обработанных продуктов, консервированных супов и еды на вынос. Пациентам, принимающим спиронолактон или имеющим проблемы с почками, необходимо контролировать потребление продуктов с высоким содержанием калия (бананы, картофель, помидоры), поскольку избыток калия вызывает опасные нарушения ритма. Алкоголь следует полностью исключить из рациона. Тем, у кого наблюдаются стойкие отеки, следует ограничить потребление жидкости до 1.5 литров в день.

9. Может ли физическая активность помочь пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью?

   Да, у стабильных пациентов. Легкие аэробные упражнения под наблюдением специалиста улучшают выносливость и настроение, а также снижают количество госпитализаций. Упражнения должны быть назначены физиотерапевтом, специализирующимся на кардиологической помощи, и должны быть приостановлены при избытке жидкости, очень учащенном сердцебиении или низком кровяном давлении.

10. В каких случаях пациентам с сердечной недостаточностью рекомендуется пересадка сердца?

    Трансплантация рассматривается в случаях, когда пиковое потребление кислорода (VO2) падает ниже 10 мл/кг/мин, когда пациенту необходимы внутривенные препараты для поддержания работы сердца или когда опасные нарушения сердечного ритма не поддаются контролю. Она нецелесообразна при очень высоком давлении в легочных сосудах, активной инфекции, серьезном поражении органов или активном раке. Возраст старше 65–70 лет не является абсолютным ограничением.