Необратимая электропорация — новая технология для лечения онкологических больных, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

57-летний мужчина, страдающий хроническим заболеванием печени, развившимся на фоне неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) с признаками портальной гипертензии, проявляющимися в виде варикозного расширения вен желудка и гиперспленизма, обратился в клинику Medanta в Гуруграме с случайно обнаруженным рецидивирующим заболеванием печени.В правой почке обнаружено объемное образование. Образование, выявленное во время планового ежегодного динамического КТ-сканирования, имело приблизительные размеры 2.6 см, преимущественно экзофитное, плотно прилегало к среднеполярной чашечке и имело рентгенологические признаки почечноклеточного рака (ПКР).
Ввиду наличия множественных сопутствующих заболеваний, включая хроническое заболевание печени (ХЗП) и очень низкое количество тромбоцитов (<20 000) как проявление гиперспленизма, вторичного по отношению к портальной гипертензии, пациент был отнесен к группе высокого риска для хирургического вмешательства. Ему было рекомендовано проконсультироваться с интервенционным радиологом для изучения малоинвазивной стратегии лечения с целью минимизации осложнений в виде послеоперационного восстановления и пребывания в стационаре.

При изучении состояния пациента и его медицинских отчетов мы установили, что размер поражения составлял менее 3 см, что делало пациента пригодным для термической абляции с помощью радиочастотной абляции (РЧА). Однако, учитывая близость жизненно важных структур – средней полюсной чашечки в зоне предполагаемой абляции – мы рекомендовали установить мочеточниковый катетер в верхнем отделе мочеточника для обеспечения непрерывного промывания, рассеивания тепла в чашечке и предотвращения или минимизации термической травмы.
Однако, поскольку антенна для радиочастотной абляции представляет собой более толстую иглу (14G), всегда существует риск кровотечения. Это важный фактор, который следует учитывать, особенно у пациентов с постоянно очень низким уровнем тромбоцитов — компонента, ответственного за инициирование образования тромботической пробки, необходимой для формирования сгустков крови.
Чтобы минимизировать риски, пациенту было рекомендовано большое переливание тромбоцитов перед процедурой. Пациент отказался от этого варианта из-за личных предубеждений. Несмотря на подробные консультации, он выбрал трансартериальную эмболизацию — процедуру, предложенную как относительно более безопасный вариант в отсутствие переливания крови. Трансартериальная эмболизация позволила бы контролировать заболевание, перекрывая кровоснабжение опухоли путем избирательного проникновения в кровеносные сосуды, питающие опухоль, через небольшой доступ из бедренной артерии в паху.
При последующем обследовании через месяц у пациента наблюдалась хорошая реакция на лечение без признаков усиления эффекта.
Однако повторное сканирование через 6 месяцев показало наличие контрастирующего узла размером 7 мм х 5 мм вдоль латеральной стороны эмболизированного очага, что свидетельствует о рецидиве.

Пациенту снова была рекомендована абляция в качестве основной стратегии лечения. На этот раз вместо термической абляции с помощью радиочастотной абляции мы предложили пациенту недавно разработанную методику необратимой электропорации (IRE).
IRE — это новая методика абляции тканей, при которой электрические импульсы длительностью от микро до миллисекунд вызывают некроз клеток за счет необратимой пермеабилизации клеточной мембраны. Это также вызывает местный и системный иммунный ответ на опухолевые клетки и приводит к их разрушению. Важно отметить, что при этом богатый коллагеном и эластином внеклеточный матрикс остается неповрежденным, что помогает минимизировать побочное повреждение нормальных тканей.
Уникальное свойство IRE, используемого в почках, заключается в сохранении жизненно важных структур, таких как кровеносные сосуды и почечная собирательная система.
IRE имеет преимущество перед термической абляцией при опухолях, подобных той, что была у нашего пациента, — тех, которые расположены очень близко к почечным чашечкам или лоханке, где тепло от термической абляции может вызвать травму этих структур. Кроме того, эффективность термической абляции также снижается из-за близости сосудов, что приводит к «эффекту теплоотвода», вызывающему рассеивание тепла за счет кровотока. Эти явления не наблюдаются при IRE.
Процедура требует установки 3-4 игл 19G вокруг очага поражения. Эти иглы относительно тоньше по сравнению с иглами, используемыми при радиочастотной абляции (РЧА) / микроволновой абляции (МВА). Благодаря своей тонкости они связаны с меньшей частотой кровотечений – важный фактор в нашем случае. Поскольку зона абляции при IRE гораздо лучше контролируется, и благодаря уникальному свойству IRE щадить кровеносные сосуды и соединительную ткань, несмотря на близость к чашечкам, установка крайне громоздкого уретрального катетера в нашем случае также не потребовалась.
Пациента еще раз разъяснили необходимость переливания тромбоцитов перед процедурой для повышения ее безопасности. Поскольку риск был значительно ниже, чем при ранее предложенном лечении методом радиочастотной абляции, пациент дал согласие.

Процедура проводилась под общей анестезией, и под контролем КТ вокруг очага поражения были установлены 4 параллельные иглы для достижения свободного от опухоли края в 0.5 см. Через эти комбинации игл было подано 80 импульсов в синхронном режиме с сердцебиением пациента.
Послеоперационная контрастная КТ не выявила признаков усиления контрастирования опухоли, а также не было отмечено признаков кровотечения. Восстановление пациента в больнице прошло без осложнений и в комфортных условиях. Пациент был выписан на второй день после процедуры. Он хорошо восстановился и сообщил о значительном улучшении качества жизни.
В заключение, IRE зарекомендовала себя как отличная стратегия абляции для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано хирургическое вмешательство. Она имеет преимущество перед термическими методами абляции опухолей, расположенных вблизи жизненно важных структур и сосудов; IRE обеспечивает аналогичные онкологические результаты с меньшим количеством клинически значимых побочных эффектов.

Необратимая электропорация (НЭП)

IRE, также известная как нанокнифа, — это новый нетепловой абляционный метод лечения, применяемый для лечения солидных опухолей. Этот метод разрушает раковые клетки с помощью электричества. Он применяется путем введения двух или более игл в опухоль и вокруг нее. Иглы могут вводиться чрескожно под контролем визуализации, лапароскопически или открытым хирургическим путем с интраоперационной визуализацией.
Между парами игл подается несколько коротких импульсов высоковольтного электрического тока. Считается, что приложение электрического поля к клеточным мембранам инициирует образование нанопор в липидном бислое плазматической мембраны опухолевой клетки, что приводит к нарушению гомеостаза и гибели клетки.
В отличие от других абляционных методов, таких как микроволновая абляция (МВА) и радиочастотная абляция (РЧА), IRE оказывает цитотоксическое действие без использования термического повреждения, щадя кровеносные сосуды и желчные протоки. Кроме того, IRE не подвержен «эффекту теплоотвода» — явлению, при котором кровоток в сосудах, прилегающих к обрабатываемой опухоли, препятствует достижению в зоне абляции температур, эффективных для повреждения клеток, оставляя жизнеспособные опухолевые клетки, что является проблемой для абляционных методов, основанных на термическом повреждении.

Доктор Санджай Саран Байджал
Председатель - Диагностика и
Интервенционная радиология
Радиология и визуализация
Меданта - Гуруграм

 

Меданта на работе

Роботизированная радикальная нефрэктомия с тромбэктомией нижней полой вены

Почечно-клеточный рак — это заболевание, которое может иметь различные проявления, от бессимптомного течения до болей в пояснице или даже крови в моче. Этот рак имеет склонность к инвазии в соседние сосуды, такие как почечная вена и нижняя полая вена (НПВ), в виде опухолевого тромба.

Важно диагностировать это состояние на ранней стадии и своевременно начать лечение. Традиционно пациентам с почечными образованиями и венозным тромбозом назначали открытую хирургию, поскольку это наиболее распространенный метод, обеспечивающий лучший контроль над сосудами. Однако с появлением роботизированной хирургии принципы открытой хирургии могут быть воспроизведены и объединены с преимуществами малоинвазивной хирургии. Лишь немногие центры сообщали об опыте выполнения роботизированной радикальной нефрэктомии с тромбэктомией нижней полой вены. Мы описываем случай такого пациента с правосторонним почечным образованием и тромбозом нижней полой вены (уровень 2), которому была выполнена роботизированная правосторонняя радикальная нефрэктомия и тромбэктомия нижней полой вены.

 

Кейсы

65-летний мужчина обратился в клинику «Меданта» в Гуруграме с жалобами на два эпизода гематурии (кровь в моче) в течение 2 месяцев. Гематурия сопровождалась выделением длинных нитевидных сгустков. Других урологических жалоб не было. Пациент не употреблял табак и другие психоактивные вещества. При осмотре состояние было стабильным, признаков бледности или лимфаденопатии не выявлено. Обследование брюшной полости не выявило каких-либо патологических изменений. Первоначально в другом центре ему было проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, которое выявило образование в правой почке размером 65 мм х 50 мм х 65 мм. Компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением (КТ с КУ), проведенная в другом медицинском учреждении, показала образование в правой почке размером 88 мм х 65 мм х 103 мм с опухолевым тромбом, инфильтрирующим правую почечную вену и нижнюю полую вену.

Кроме того, для подтверждения отсутствия отдаленных метастазов было проведено позитронно-эмиссионное томографическое исследование всего тела с использованием ФДГ (фтордезоксиглюкозы). Уровень гемоглобина составил 10.2 г/дл, а креатинина — 1.2 мг/дл. Результаты других анализов крови были в пределах нормы. После тщательного обсуждения и анализа изображений пациенту была запланирована роботизированная радикальная нефрэктомия с тромбэктомией нижней полой вены.
Перед операцией мы провели ангиоэмболизацию правой почечной артерии с установкой фильтра в нижнюю полую вену.

Пациенту была проведена общая анестезия, и он был уложен на бок. Для стыковки почки были установлены 7 стандартных портов (4 роботизированных, 2-12 мм ассистентных и 1-5 мм ассистентных). Справа — роботизированные ножницы, слева — фенестрированный биполярный инструмент, а в четвертой руке — щипцы Prograsp. Во время операции мы обнаружили большое новообразование в средней и нижней части правой почки с расширенной и увеличенной правой почечной веной.

Обнаружен опухолевый тромб, распространяющийся на 2 см в нижнюю полую вену. Правая почка была мобилизована, начиная с нижнего полюса. Правый мочеточник и гонадальная вена были выделены и изолированы. Затем мы выполнили диссекцию ворот почки, и правая почечная артерия была выделена и пережата. Почка была снова мобилизована со всех сторон и оставлена ​​прикрепленной к правой почечной вене. Затем мы начали мобилизацию нижней полой вены с инфраренального конца. Инфраренальная часть нижней полой вены была выделена и обернута петлей, затем левая почечная вена и супраренальная часть нижней полой вены выше уровня тромба. Теперь последовательно нижняя часть нижней полой вены, левая почечная вена и супраренальная часть нижней полой вены были окклюзированы сосудистыми петлями и зажимами.
Была проведена патология нижней полой вены вдоль переднего края для удаления опухолевого тромба и опухоли правой почки.

Нижняя полая вена была закрыта в два слоя с использованием пролена 5.0. Просвет сосуда был промыт гепаринизированным физиологическим раствором непосредственно перед полным закрытием, после чего сосудистые петли были расправлены. После обеспечения полного гемостаза и установки дренажа в правой почечной ямке мы извлекли образец через разрез по Пфанненштилю. Послеоперационное восстановление прошло без осложнений, и пациент был выписан на 4-й день. При недавнем контрольном осмотре через 3 месяца состояние пациента было удовлетворительным, без признаков заболевания.
Расширение применения малоинвазивной хирургии у этого пациента было связано с уменьшением боли, более быстрым выздоровлением и ранней выпиской из больницы. Однако такие сложные процедуры могут быть выполнены с помощью робототехники благодаря ее преимуществам перед традиционной лапароскопией, таким как 3D-визуализация, эндоскопический манипулятор Endowrist и более высокая точность.

Д-р Гаган Гаутам
Заместитель председателя – уроонкология и роботизированная хирургия, урология и андрология
Институт почек и урологии
Меданта - Гуруграм

Доктор Гопал Шарма
Консультант по уроонкологии и роботизированной хирургии, урологии и андрологии.
Институт почек и урологии
Меданта - Гуруграм

 

Сложный случай перелома лицевых костей с флотирующим носом

В отделение неотложной помощи больницы Меданта в Ранчи поступил 45-летний мужчина с политравмой. Первоначально пациент получал лечение в другом центре, а затем был направлен в нашу больницу для дальнейшего лечения.

При первичном осмотре пациент находился в полубессознательном состоянии и был раздражителен. У него наблюдались одышка, бледность и тахикардия. Имелись признаки сильного кровотечения из носа и полости рта: нос и рот были заполнены сгустками крови, имелись обширные рваные раны нёба, носа и верхней губы. Наблюдались значительный отек и деформация лица, неправильное расположение зубов, зашитые раны на носу, верхней губе и левой брови. Пациент дышал ртом, так как нос был заложен сгустками крови; переносица полностью деформировалась и выдвигалась и задвигалась при дыхании — состояние, известное как «раздробленный нос», подобно «раздробленной грудной клетке».

Мы немедленно начали реанимационные мероприятия и провели базовые обследования, включая компьютерную томографию.
Компьютерная томография головного мозга, лица и грудной клетки. КТ головного мозга указывала на диффузное аксональное повреждение; КТ грудной клетки выявила
Множественные переломы ребер; КТ лица показала панфациальный перелом, включая перелом симфиза нижней челюсти.
Вывих правого височно-нижнечелюстного сустава, перелом твердого неба, двусторонние переломы лобно-скуловой кости и верхней челюсти, а также оскольчатый вдавленный перелом носовых костей.

После первичного осмотра и обследования, ввиду критического состояния пациента, он был переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Для обеспечения проходимости дыхательных путей была проведена трахеостомия, и пациент был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. Мы продолжили реанимационные мероприятия, вводили внутривенные жидкости, проводили переливание крови и принимали другие меры. Нейрохирург и торакальный хирург осмотрели пациента, и было запланировано консервативное лечение травм головы и грудной клетки.
Главной проблемой стало лечение травмы лица. Практически все кости лица были сломаны со смещением от умеренного до значительного. Также имелись разрывы мягких тканей лица и нёба, требующие длительных хирургических вмешательств. Чтобы избежать необратимой инвалидности и деформации лица, необходимо было раннее хирургическое вмешательство при травме лица. Однако из-за сопутствующего угрожающего жизни состояния – главным образом, черепно-мозговой травмы – операция на лице была отложена на 3 дня до стабилизации состояния пациента и получения разрешения от нейрохирурга.

Через 3 дня было запланировано хирургическое лечение переломов лицевых костей. Была проведена закрытая репозиция правого височно-нижнечелюстного сустава, перелом симфиза нижней челюсти был репонирован с помощью соответствующих репозиционных щипцов и зажимов и зафиксирован блокирующими пластинами и винтами. Двусторонние лобно-скуловые оскольчатые переломы были репонированы и зафиксированы минипластинами и винтами. Перелом твердого неба был репонирован с помощью щипцов для удаления костных фрагментов верхней челюсти и зафиксирован прямоугольной минипластиной и винтами; рваная рана неба была ушита. К перелому носа был осуществлен доступ через имеющуюся рану на спинке носа, распространяющуюся на левую бровь. Поскольку носовые кости были раздроблены на несколько частей, они были репонированы путем манипуляций носовыми щипцами и зафиксированы несколькими минипластинами и винтами для достижения удовлетворительного контура носа. Мягкие ткани носа и верхней губы были восстановлены, а переломы верхней челюсти были устранены с помощью закрытой репозиции, поскольку они были относительно стабильны. Для дальнейшей стабилизации переломов верхней челюсти и поддержания удовлетворительной окклюзии были установлены дуговые шины.
послеоперационный период с использованием динамической резиновой тракции.

Пятичасовая операция прошла без осложнений, с хорошим клиническим результатом; была достигнута удовлетворительная и стабильная фиксация переломов лицевых костей. После операции пациент находился на искусственной вентиляции легких в течение 4 дней, главным образом из-за травмы головного мозга и грудной клетки. Он был выписан в стабильном состоянии на 1-4 день госпитализации.

Обсуждение

Переломы отдельных костей лица — распространенное явление, но переломы всех лицевых костей представляют собой особую проблему, особенно в сочетании с другими травмами, угрожающими жизни. Для их лечения необходимы специальные хирургические знания, квалифицированная анестезиологическая поддержка, а также специализированная бригада интенсивной терапии, нейрохирург, торакальный хирург и другие специалисты для оказания помощи при сопутствующих травмах.

Нос — это выступающая часть лица, и он чаще всего становится причиной травм. Поэтому перелом носа является наиболее распространенным переломом среди всех костей лица. Большинство переломов носа можно эффективно лечить путем закрытой репозиции и иммобилизации с помощью шины.
Однако перелом носа с флотирующим носом встречается нечасто и требует особого внимания и опыта, поскольку такие переломы нестабильны, и репозиция не может быть сохранена без внутренней фиксации. Внутренняя фиксация флотирующего носа сама по себе является сложной задачей, поскольку носовые кости раздроблены на множество мелких, нестабильных фрагментов. Необходимо выполнить репозицию сломанных сегментов и поддерживать её до тех пор, пока винты не будут установлены на минипластины. Это также сложно из-за размера фрагментов перелома. Кроме того, каждый случай панфациального перелома индивидуален и представляет собой уникальные проблемы; хирург должен принимать решения в зависимости от ситуации.

Доктор Арвинд Пракаш
Заместитель директора по эстетической, пластической и реконструктивной хирургии.
Меданта - Ранчи

 

Добро пожаловать на борт

Д-р Баламурали Сринивасан
Заместитель директора отделения кардиоторакальной хирургии
Меданта - Ранчи

Кардиоторакальный хирург с более чем 16-летним опытом и экспертизой в области хирургии грудной аорты, восстановления и замены сердечных клапанов, аортокоронарного шунтирования с акцентом на артериальные трансплантаты, малоинвазивных операций, включая MICS, VATS, а также операций на средостении и легких.

Доктор Шалин Агравал
Старший консультант - радиационная онкология
Меданта - Лакнау

Врач-радиолог, специализирующийся на объемно-модулированной дуговой терапии (VMAT), стереотактической радиохирургии (SRS), стереотактической лучевой терапии тела (SBRT) и брахитерапии. Он занимается лечением рака головы и шеи, рака молочной железы, опухолей головного мозга и гинекологических злокачественных новообразований.

Доктор Авинаш Кумар
Старший консультант — хирургия желудочно-кишечного тракта, онкология желудочно-кишечного тракта и бариатрическая хирургия.
Меданта - Патна

Хирург-гастроэнтеролог, специализирующийся на сложных лапароскопических операциях, неудачных лапароскопических и открытых операциях, комплексных операциях на желудочно-кишечном тракте и бариатрической хирургии.

Доктор Нишант Сингх
Консультант - Ортопедия
Меданта - Патна

Хирург-ортопед, специализирующийся на хирургии связок коленного сустава, спортивных травмах, остеотомии коленного сустава, восстановлении и регенерации хряща, хирургии плечевого сустава, артроскопии коленного и плечевого суставов, а также на эндопротезировании коленного и плечевого суставов.

 

Доктор Амулья Свати
Консультант - Акушерство и гинекология
Меданта - Ранчи

Гинеколог, специализирующийся на ведении беременности и родов высокого риска, лечении бесплодия, а также...
Проблемы здоровья подростков и вопросы, связанные с перименопаузой.

Доктор Абхишек Шукла
Ассоциированный консультант - Институт нефрологии и урологии
Меданта - Индор

Уролог, специализирующийся на проведении малоинвазивных операций на почках, мочеточниковых камнях и предстательной железе, а также на реконструктивной урологии, андрологии, трансплантации почек и операциях по созданию сосудистого доступа при хронической болезни почек. Он также специализируется на хирургическом лечении рака почек, предстательной железы, мочевого пузыря и надпочечников.

Д-р Ашиш Шарма
Ассоциированный консультант — интервенционная кардиология
Меданта - Индор

Интервенционный кардиолог, специализирующийся на коронарной и периферической ангиографии, в том числе
первичная и комплексная ангиопластика, имплантация временного и постоянного кардиостимулятора в
В дополнение к баллонной митральной вальвулопластике, используются двухмерная и трансэзофагеальная эхокардиография.

Доктор Рахул Дей
Заместитель консультанта по детской хирургии
Меданта - Гуруграм

Детский хирург, специализирующийся на хирургии желудочно-кишечного тракта у детей и новорожденных, а также в урологии.
хирургия, лапароскопическая хирургия, торакальная хирургия и видеоассистированная торакальная хирургия.

 

Доктор Тарик Найер Джамиль
Младший консультант - Внутренняя медицина
Меданта - Патна

Врач, специализирующийся на лечении инфекционных заболеваний, включая малярию, туберкулез и лихорадку денге.
Он также специализируется на лечении сердечно-сосудистых и ревматических заболеваний.

 

Доктор Апараджита Кумар
Ассоциированный консультант — клиническая и профилактическая кардиология
Меданта - Гуруграм

Врач-кардиолог, специализирующийся на клинической и профилактической кардиологии, интенсивной терапии, а также проведении нагрузочного теста, двухмерной эхокардиографии, стресс-эхокардиографии и добутаминовой стресс-эхокардиографии. Она также специализируется на лечении сердечной недостаточности.