Предлежание плаценты: симптомы, причины, диагностика и лечение.

Что такое предлежание плаценты?

В норме плацента имплантируется в верхнем сегменте матки, значительно дальше от шейки матки. При предлежании плаценты она имплантируется аномально низко, частично или полностью перекрывая внутреннее отверстие матки. Это важно, поскольку шейка матки должна раскрыться для родов; плацента, расположенная над ней, создает прямую обструкцию и источник кровотечения, поскольку нижний сегмент растягивается, а шейка матки сглаживается. Это осложняет примерно 0.3–0.5% беременностей в срок. При раннем выявлении положение плаценты может меняться по мере роста матки; при позднем выявлении требуется специализированное лечение и плановые роды.

Виды предлежания плаценты

Полная (абсолютная) превия: Плацента полностью закрывает внутренний зев матки. Вагинальные роды невозможны. Кесарево сечение обязательно.

Частичная превия: Плацента частично закрывает внутреннее отверстие матки. Степень перекрытия определяет тактику ведения беременности; обычно требуется кесарево сечение.

Незначительная предрасположенность: Край плаценты достигает границы внутреннего зева матки, но не пересекает её. В зависимости от расстояния (обычно определяемого при трансвагинальном ультразвуковом исследовании) в тщательно отобранных случаях может быть рассмотрена возможность вагинальных родов.

Низкорасположенная плацента: Край плаценты находится в пределах 2 см от шейки матки, но не достигает ее. Это сопряжено с меньшим риском, чем истинное предлежание плаценты, но все же требует наблюдения и плановых родов в центре с соответствующей неонатальной и хирургической поддержкой.

Симптомы предлежания плаценты во время беременности

Характерный симптом — безболезненность. вагинальное кровотечение во втором или третьем триместре. Другие симптомы:

• Внезапное, ярко-красное вагинальное кровотечение, часто без предшествующей травмы, боли или каких-либо предупреждающих признаков.

• Кровотечение, которое прекращается и возобновляется.

• При осмотре матка мягкая, безболезненная.

• Неправильное предлежание плода.

У некоторых женщин кровотечение отсутствует, и диагноз ставится случайно при плановом ультразвуковом исследовании. Отсутствие симптомов не снижает клиническую значимость этого открытия.

Причины и факторы риска предлежания плаценты

Наиболее часто выявляемые факторы риска связаны с предшествующими нарушениями целостности матки или инструментальными вмешательствами:

• Риск, связанный с предыдущим кесаревым сечением, увеличивается с каждым предыдущим рубцом на матке.

• Предшествующие операции на матке, такие как миомэктомия, выскабливание или абляция эндометрия.

• Пожилой материнский возраст (особенно старше 35 лет)

• Многорожавшая женщина или имевшая несколько предыдущих беременностей

• Многоплодная беременность (двойня или многоплодная беременность большего порядка) обусловлена ​​большей площадью поверхности плаценты.

• Курение (связано с гипертрофией плаценты и аномальной имплантацией)

• Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), такие как ЭКО, сопряжены с умеренно повышенным риском наступления беременности.

• Если у вас ранее была предлежание плаценты, риск рецидива выше.

Как диагностируется предлежание плаценты

Плановое ультразвуковое исследование на 18–20 неделе беременности позволяет выявить большинство случаев аномалий развития плода. 

• Трансабдоминальное УЗИ: Полезный начальный экран, но менее точный.

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ): Это наиболее точный метод, обеспечивающий более точное измерение расстояния от края плаценты до шейки матки, чем трансабдоминальное сканирование.

• МРТ: Используется при подозрении на плацентарную аккрецию (аномальное врастание плаценты) в сочетании с предлежанием матки, особенно у женщин с ранее существовавшими рубцами на матке.

Если при ультразвуковом исследовании выявляется предлежание плаценты, повторное трансвагинальное ультразвуковое исследование на 32 и 36 неделях позволяет оценить, достаточно ли сместился край плаценты за пределы шейки матки, чтобы пересмотреть способ родоразрешения.

Варианты лечения предлежания плаценты

Вмешательства, направленного на изменение положения плаценты, не существует. Лечение направлено на поддержание благополучия матери и плода до достижения безопасного гестационного возраста для родоразрешения.

• Покой для тазовой области: Запрещены половые контакты, вагинальные осмотры и трансвагинальные процедуры, за исключением случаев клинической необходимости.

• Ограничение активности: Постельный режим назначается не повсеместно, но рекомендуется ограничение активности, особенно женщинам, у которых было менструальное кровотечение.

• Госпитализация: Женщины с активным кровотечением, проживающие далеко от специализированного медицинского центра, или женщины с полным предлежанием плаценты, вступающие в третий триместр беременности, часто поступают в больницу начиная с 34-й недели.

• Кортикостероиды: Бетаметазон или дексаметазон назначаются в период с 24 по 34 неделю беременности для ускорения созревания легких плода в ожидании преждевременных родов.

• Переливание крови: Для значительных кровоизлияние При материнской анемии – для поддержания гемодинамической стабильности и доставки кислорода к плоду.

• Токолиз: Кратковременное применение препаратов, расслабляющих матку, при преждевременных сокращениях матки, сопровождающихся кровотечением, позволяет выиграть время для введения стероидов.

Риски и осложнения для матери и ребенка

К распространённым осложнениям относятся:

• Предродовое кровотечение — риск повторных эпизодов кровотечения прогрессирует. материнская анемия

• Послеродовое кровотечение — нижний сегмент матки плохо сокращается после родов, что приводит к увеличению кровопотери.

• Спектр врастания плаценты (placenta accreta) – особенно у женщин с рубцами после кесарева сечения, плацента может проникать в миометрий или выходить за его пределы; это наиболее серьезное осложнение, которое может потребовать гистерэктомии.

• Преждевременные роды - Большинство женщин с симптоматической предлежанием плаценты рожают до 37 недель.

• Задержка внутриутробного роста плода — расположение плаценты в нижнем сегменте может ухудшить кровоснабжение.

• Неправильное предлежание – ягодичное или поперечное положение плода – осложняет планирование родов.

Планирование родов при предлежании плаценты

Полное и частичное предлежание плаценты являются абсолютными показаниями к кесареву сечению, которое обычно планируется на 36–37 неделе беременности в неосложненных случаях; рецидивирующее кровотечение может потребовать более раннего родоразрешения. Хирургическая бригада заранее проводит перекрестную проверку совместимости препаратов крови и учитывает возможность значительного интраоперационного кровотечения. При подозрении на наличие спектра предлежания плаценты по данным МРТ, предоперационно формируется многопрофильная команда, включающая интервенционную радиологию, урологию и сосудистую хирургию. В центрах, обладающих соответствующей квалификацией, перед разрезом могут быть установлены профилактические баллонные катетеры или мочеточниковые стенты.

Может ли предлежание плаценты пройти само по себе?

На ранних сроках беременности кажущееся низкое расположение плаценты часто проходит само собой. По мере роста матки нижний сегмент удлиняется, и край плаценты смещается относительно вверх. Полное предлежание плаценты, выявленное при ультразвуковом исследовании, проходит лишь в меньшинстве случаев; краевое предлежание, выявленное на ранней стадии, имеет более высокую вероятность разрешения. Предлежание, сохраняющееся до 32 недель, вряд ли полностью исчезнет для вагинальных родов. Каждый случай повторно оценивается с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на 32 и 36 неделях перед окончательным планированием родов.

Меры предосторожности и советы по образу жизни во время беременности

Если у вас предлежание плаценты, вам могут пригодиться несколько советов:

• Обязательно посещайте все запланированные ультразвуковые исследования, особенно на 32-й и 36-й неделях, поскольку трансвагинальное УЗИ имеет решающее клиническое значение.

• Соблюдайте строгий постельный режим, избегайте половых контактов и внутренних осмомов.

• Знайте предупреждающие признаки: любое свежее вагинальное кровотечение требует немедленной неотложной медицинской помощи, независимо от его объема.

• Если подтвердится полное предлежание плаценты, после 28 недель беременности необходимо обратиться в специализированное акушерское учреждение третьего уровня.

• Поддерживайте уровень железа в крови — гемоглобин выше 10 г/дл обеспечивает защиту от острой кровопотери.

• Избегайте напряжения и запоров, так как маневр Вальсальвы может спровоцировать кровотечение.

• Обсудите план родов заранее и помните, что плановое кесарево сечение снижает тревожность и позволяет подготовиться к родам на практике.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

1. Что такое предлежание плаценты и как оно влияет на беременность?

Предлежание плаценты возникает, когда плацента имплантируется в нижний сегмент матки, частично или полностью перекрывая шейку матки. Это препятствует вагинальным родам, создает риск кровотечения и требует специализированного акушерского ведения от момента постановки диагноза до родов.

2. Какие симптомы наблюдаются при предлежании плаценты?

Безболезненное, ярко-красное вагинальное кровотечение во втором или третьем триместре беременности. Матка остается мягкой и безболезненной, что отличает это от отслойки плаценты. У многих женщин кровотечение отсутствует; диагноз ставится при обычном ультразвуковом исследовании.

3. Что вызывает предлежание плаценты?

Аномальная имплантация в нижнем сегменте матки. Наиболее часто выявляемым предрасполагающим фактором является наличие рубцов на матке после кесарева сечения, выскабливания и миомэктомии.

4. Кто подвержен повышенному риску развития предлежания плаценты?

Женщины, ранее перенесшие кесарево сечение, операции на матке, находящиеся в позднем репродуктивном возрасте, имеющие многоплодную беременность, курящие, прошедшие ЭКО или имевшие в анамнезе предлежание плаценты.

5. Как диагностируется предлежание плаценты?

Трансвагинальное ультразвуковое исследование является окончательным методом диагностики. Оно точнее, чем трансабдоминальное сканирование, и безопасно в данном контексте. В большинстве случаев аномалии выявляются при ультразвуковом исследовании на 18–20 неделе беременности и повторно оцениваются на 32 и 36 неделях. МРТ назначается при подозрении на плацентарную аккрецию.

6. Опасно ли предлежание плаценты для ребенка?

Это сопряжено с риском преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода и острого поражения плода при сильном кровотечении. При родах под наблюдением специалиста на соответствующем сроке беременности исходы для ребенка, как правило, благоприятные.

7. Какие методы лечения доступны при предлежании плаценты?

Никакое лечение не приводит к изменению положения плаценты. Лечение включает покой органов малого таза, ограничение активности, госпитализацию при необходимости, применение кортикостероидов для созревания легких плода и плановое кесарево сечение на соответствующем сроке беременности.

8. Может ли предлежание плаценты пройти само по себе?

Низкое расположение плаценты до 20 недель часто проходит по мере роста матки. Полное предлежание плаценты, выявленное при ультразвуковом исследовании, имеет более низкий процент успешного разрешения. Предлежание плаценты, сохраняющееся до 32 недель, вряд ли полностью исчезнет для вагинальных родов.

9. Возможны ли естественные роды при предлежании плаценты?

Полное и частичное предлежание плаценты являются абсолютными противопоказаниями к вагинальным родам. Краевое предлежание плаценты в пределах 2 см от шейки матки может рассматриваться как показание к вагинальным родам в тщательно отобранных случаях, но обычно в таких случаях назначается кесарево сечение.

10. Какие меры предосторожности следует принимать при предлежании плаценты?

Строгий тазовый покой, отказ от половых контактов, избегание интенсивных физических нагрузок, поддержание уровня гемоглобина выше 10 г/дл, немедленное обращение за медицинской помощью при любом кровотечении, близость к специализированному акушерскому отделению в третьем триместре и регулярное прохождение контрольных ультразвуковых исследований.