Блокада левой ветви пучка Гиса: симптомы, причины и лечение

Как электрические сигналы распространяются по сердцу

Электрическая система сердца начинается в синоатриальном узле, проходит через атриовентрикулярный узел и пучок Гиса, который разделяется на правую и левую ветви. Правая ветвь активирует правый желудочек; левая ветвь, после разделения на передний и задний пучки, активирует левый. В норме обе ветви генерируют импульсы с интервалом в миллисекунды, вызывая скоординированное сокращение, которое обеспечивает сердечный выброс.

При блокаде левой ветви пучка Гиса левый желудочек активируется с задержкой за счет медленной межклеточной проводимости от правого желудочка. Возникающее в результате асинхронное сокращение может снизить сердечный выброс и со временем способствовать неблагоприятному ремоделированию сердца.

Что вызывает блокаду левой ветви пучка Гиса?

Блокада левой ветви пучка Гиса редко встречается в структурно нормальном сердце. К распространенным причинам относятся ишемическая болезнь сердца (особенно передний инфаркт миокарда), гипертензивная гипертрофия левого желудочка, дилатационная кардиомиопатия, заболевания аортального клапана, а также кардиохирургические или абляционные процедуры, повреждающие проводящую ткань.

Реже блокада левой ветви пучка Гиса (БЛВГ) встречается при миокардите, инфильтративных заболеваниях сердца (амилоидоз, саркоидоз) или как изолированное явление у пожилых пациентов без выявляемых структурных изменений. Зависимая от частоты сердечных сокращений БЛВГ, проявляющаяся только при более высокой частоте сердечных сокращений, может указывать на ишемию или функциональное ограничение проводимости, а не на необратимое структурное повреждение.

Типы: Полная и неполная LBBB

Полная блокада левой ветви пучка Гиса диагностируется при длительности комплекса QRS 120 миллисекунд или более, что указывает на полное нарушение проводимости. Неполная блокада левой ветви пучка Гиса проявляется аналогичной, но менее выраженной картиной с комплексом QRS от 110 до 119 миллисекунд — задержка, но не полное прерывание. Полная блокада левой ветви пучка Гиса имеет значительно более серьезные гемодинамические последствия, особенно при сердечной недостаточности.

Симптомы блокады левой ветви пучка Гиса 

У многих пациентов симптомы отсутствуют, поскольку заболевание выявляется случайно при обычной ЭКГ. Симптоматическая блокада левой ветви пучка Гиса отражает основное заболевание сердца, а не саму блокаду проводимости. К распространенным симптомам относятся одышка при физической нагрузке, усталость, снижение переносимости физических нагрузок, сердцебиение и головокружение.

Боль в груди у пациента с подтвержденной блокадой левой ветви пучка Гиса требует неотложной медицинской помощи, поскольку блокада левой ветви пучка Гиса вызывает изменения сегмента ST, которые могут маскировать острый инфаркт миокарда согласно критериям Сгарбосса. В такой ситуации появление или усиление боли в груди не следует наблюдать дома.

Кто в опасности?

Некоторые люди более восприимчивы к блокаде левой ветви пучка Гиса. К ним относятся:

• Взрослые старше 50 лет с длительной гипертонией или ишемической болезнью сердца.

• Лица с кардиомиопатией или клапанными заболеваниями сердца

• Перенесенный ранее инфаркт миокарда (особенно передний инфаркт миокарда) может непосредственно повредить ткани левой ветви пучка Гиса.

• Диабет ускоряет развитие коронарного атеросклероза и может поражать проводящую ткань сердца.

• Предшествующая операция на сердце или катетерная абляция вблизи проводящей системы сердца

Как выглядит блокада левой ветви пучка Гиса на ЭКГ

Полная блокада левой ветви пучка Гиса на ЭКГ проявляется комплексом QRS длительностью 120 миллисекунд или более, широкими зазубренными зубцами R в боковых отведениях (I, aVL, V5, V6), отсутствием зубцов Q в этих отведениях и широким отрицательным комплексом QS в V1. Вторичная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в боковых отведениях отражают аномальную реполяризацию, а не независимую ишемию.

Для дифференциации ишемических изменений сегмента ST от изменений, связанных с блокадой левой ветви пучка Гиса, необходимы клиническая корреляция, серийные ЭКГ и измерение уровня тропонина. Появление блокады левой ветви пучка Гиса во время боли в груди в большинстве протоколов рассматривается как эквивалент инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, что требует экстренной коронарной ангиографии.

Всегда ли блокада левой ветви пучка Гиса является признаком заболевания сердца?

Нет, но обычно так и есть. Эрикссон и др. обнаружили, что новая блокада левой ветви пучка Гиса у мужчин значительно увеличивает риск смертности. У небольшой части пациентов (особенно у пожилых людей) может быть блокада левой ветви пучка Гиса без выявляемых структурных изменений после всестороннего обследования, что требует скорее наблюдения, чем немедленного вмешательства.

Как диагностируется блокада левой ветви пучка Гиса?

Диагноз блокады левой ветви пучка Гиса (БЛВГ) устанавливается на основании данных ЭКГ. Затем проводится эхокардиография, оценивающая размеры левого желудочка, фракцию выброса, подвижность стенок, структуру клапанов и диссинхронию. Стресс-тестирование выявляет БЛВГ, зависящую от частоты сердечных сокращений, и оценивает наличие сопутствующей ишемической болезни сердца.

МРТ сердца позволяет охарактеризовать миокардиальную ткань, выявив рубцы, воспаление или инфильтративное заболевание. Коронарная ангиография оценивает анатомию коронарных артерий при подозрении на обструктивное заболевание. Первичное обследование включает определение уровня тропонина, BNP или NT-proBNP, а также оценку функции щитовидной железы.

Варианты лечения блокады левой ветви пучка Гиса

Для блокады левой ветви пучка Гиса специфического фармакологического лечения не существует, и лечение направлено на устранение первопричины:

• Лечение ишемической болезни сердца включает реваскуляризацию и коррекцию факторов риска. 

• Лечение сердечной недостаточности включает применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторов и ингибиторов SGLT2.

• У пациентов с блокадой левой ветви пучка Гиса и фракцией выброса 35% или ниже сердечная ресинхронизационная терапия (СРТ), которая может включать бивентрикулярный кардиостимулятор с электродами, подключенными к обоим желудочкам, может восстановить одновременную активацию и значительно улучшить сердечный выброс и симптомы. 

• Блокада левой ветви пучка Гиса с комплексом QRS более 150 миллисекунд является наиболее сильным предиктором ответа на сердечную ресинхронизационную терапию (СРТ). Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) комбинируются с СРТ (СРТ-Д) у пациентов с высоким риском внезапной смерти.

Блокада левой ветви пучка Гиса и риск сердечной недостаточности – что говорят исследования.

Блокада левой ветви пучка Гиса (БЛВГ) независимо связана с развитием сердечной недостаточности и смертностью от всех причин. Аномальная последовательность активации приводит к региональным различиям в напряжении стенки, что со временем вызывает дилатацию левого желудочка и ухудшение систолической функции. Исследования CARE-HF и COMPANION продемонстрировали, что сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) снижает смертность, количество госпитализаций и улучшает качество жизни при сердечной недостаточности, связанной с БЛВГ.

Жизнь с блокадой левой ветви пучка Гиса – за чем следить

Врачи назначают вам приемы для наблюдения за следующими вопросами:

• Регулярное эхокардиографическое исследование — ежегодно или при изменении симптомов — для отслеживания размеров левого желудочка и фракции выброса.

• Контроль артериального давления — гипертония ускоряет прогрессирование основного заболевания сердца и ремоделирование, опосредованное диссинхронией.

• Выявление симптомов — появление или усиление одышки, отеков или непереносимости физических нагрузок должно стать поводом для обращения к кардиологу.

• Приверженность к медикаментозному лечению — последовательное применение терапии сердечной недостаточности напрямую связано с результатами лечения.

• Избегайте препаратов, подавляющих проводимость, — антиаритмические средства I класса могут усугубить блокаду левой ветви пучка Гиса или спровоцировать полную блокаду сердца.

Вопросы, которые следует задать кардиологу

На запланированных приемах вам следует задать следующие вопросы:

• Какова моя фракция выброса, и соответствует ли она критериям CRT?

• Необходимо ли мне пройти стресс-тестирование или коронарную ангиографию для оценки причины?

• При каких симптомах следует обратиться за неотложной медицинской помощью и какой график наблюдения подходит в моем случае?

Заключение

Блокада левой ветви пучка Гиса (БЛВГ) может быть как случайной находкой, требующей наблюдения, так и маркером серьезного заболевания сердца, требующего агрессивного лечения. Ее наличие обязывает проводить кардиологическое обследование для выявления или исключения структурных заболеваний. В случаях, когда диссинхрония приводит к сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, сердечная ресинхронизационная терапия (СРТ) предлагает одно из наиболее эффективных методов лечения в кардиологии. Новая боль в груди у пациента с подтвержденной БЛВГ всегда требует неотложной медицинской помощи.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

1. Является ли блокада левой ветви пучка Гиса серьезным или угрожающим жизни состоянием?

Блокада левой ветви пучка Гиса (БЛВГ) с сохраненной фракцией выброса и без сопутствующих заболеваний имеет относительно благоприятный прогноз. БЛВГ со сниженной фракцией выброса, сердечной недостаточностью или ишемической болезнью сердца сопряжена со значительно повышенным риском. Возникновение БЛВГ во время боли в груди является неотложным кардиологическим состоянием.

2. Может ли синдром ЛБББ пройти сам по себе?

Постоянная блокада левой ветви пучка Гиса, вызванная инфарктом миокарда или структурным заболеванием, не проходит. Зависимая от частоты сердечных сокращений блокада левой ветви пучка Гиса исчезает в состоянии покоя и не является постоянной. Обратимые причины, такие как миокардит или электролитные нарушения, вызывают транзиторную блокаду левой ветви пучка Гиса, которая проходит после лечения.

3. Какие ощущения возникают при наличии блокады левой ветви пучка Гиса?

Многие люди ничего не чувствуют, и блокада левой ветви пучка Гиса часто является случайной находкой на ЭКГ. Когда симптомы появляются, они отражают основное заболевание: одышка, усталость, снижение переносимости физических нагрузок или сердцебиение. Симптомы, обусловленные только блокадой, встречаются редко.

4. Блокада левой ветви пучка Гиса — это то же самое, что и блокада сердца?

Нет. Блокада сердца — это блокада на уровне атриовентрикулярного узла. Блокада левой ветви пучка Гиса — это блокада в системе ветвей пучка Гиса ниже атриовентрикулярного узла. Обе блокады влияют на проводящую систему, но на разных анатомических уровнях и имеют разные клинические последствия.

5. Можно ли выявить блокаду левой ветви пучка Гиса без ЭКГ?

ЭКГ — единственный практически применимый диагностический инструмент. При физическом осмотре может быть выявлено парадоксальное расщепление второго тона сердца, связанное с замедленной активацией левого желудочка, но для подтверждения необходима ЭКГ.

6. Всегда ли блокада левой ветви пучка Гиса требует установки кардиостимулятора?

Нет. Большинству пациентов с блокадой левой ветви пучка Гиса кардиостимулятор не требуется. Сердечно-ресинхронизирующая терапия показана при наличии блокады левой ветви пучка Гиса, сопровождающейся фракцией выброса 35% или ниже, и симптомами сердечной недостаточности, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, а не при сохранении фракции выброса.

7. Может ли блокада левой ветви пучка Гиса развиться без каких-либо сопутствующих заболеваний сердца?

Иногда, особенно у пожилых людей, встречается идиопатическая блокада левой ветви пучка Гиса (без выявляемого структурного поражения). Такие пациенты нуждаются в постоянном наблюдении, поскольку блокада левой ветви пучка Гиса связана с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, даже если первоначальное обследование дает отрицательные результаты.

8. Какие изменения в образе жизни рекомендуются человеку с блокадой левой ветви пучка Гиса?

Контроль артериального давления является наиболее важным фактором, поддающимся коррекции. Отказ от курения, здоровая для сердца диета (чечевица, раги, сорго, листовые овощи), регулярные умеренные физические упражнения и контроль веса замедляют прогрессирование основного заболевания сердца, вызывающего блокаду левой ветви пучка Гиса.

9. Может ли блокада левой ветви пучка Гиса повлиять на вашу способность заниматься спортом?

Блокада левой ветви пучка Гиса при сохраненной фракции выброса обычно не ограничивает физическую работоспособность. При наличии сердечной недостаточности или сниженной фракции выброса физическая работоспособность ухудшается из-за сердечной дисфункции. Контролируемый стресс-тест характеризует функциональную способность и помогает в назначении физических упражнений.

10. Блокада левой ветви пучка Гиса чаще встречается у мужчин или у женщин?

Блокада левой ветви пучка Гиса чаще встречается у мужчин, что отражает более высокие показатели ишемической болезни сердца, гипертонии и гипертрофии левого желудочка в мужской популяции. Распространенность увеличивается с возрастом у обоих полов.

11. Может ли блокада левой ветви пучка Гиса вызывать боль в груди?

Сама по себе блокада левой ветви пучка Гиса не вызывает боли в груди. Она часто сосуществует с ишемической болезнью сердца, которая вызывает боль. Новая или усиливающаяся боль в груди у пациента с подтвержденной блокадой левой ветви пучка Гиса требует экстренной оценки, поскольку блокада левой ветви пучка Гиса может маскировать изменения на ЭКГ при остром инфаркте миокарда, что делает измерение уровня тропонина особенно важным.

Референсы

1. Эрикссон П., Ханссон П.О., Эрикссон Х., Деллборг М. Блокада пучка Гиса в общей мужской популяции: исследование мужчин, родившихся в 1913 году. Циркуляция. 1998;98(22):2494–2500. https://doi.org/10.1161/01.CIR.98.22.2494

2. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E и др.; исследователи исследования CARE-HF. Влияние сердечной ресинхронизации на заболеваемость и смертность при сердечной недостаточности. N Engl J Med. 2005;352(15):1539–49. https://doi.org/10.1056/NEJMoa050496

3. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al; Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronisation therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350(21):2140–50. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032423

4. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Электрокардиографическая диагностика развивающегося острого инфаркта миокарда при наличии блокады левой ветви пучка Гиса. N Engl J Med. 1996;334(8):481–7. https://doi.org/10.1056/NEJM199602223340801

5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368