57-летний мужчина, страдающий хроническим заболеванием печени, развившимся вследствие неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), с признаками портальной гипертензии, проявляющимися в виде варикозного расширения вен желудка и гиперспленизма, обратился в клинику Medanta в Гуруграме с случайно обнаруженным новообразованием в правой почке. Выявленное во время планового ежегодного динамического КТ-сканирования образование имело приблизительные размеры 2.6 см, преимущественно экзофитное, плотно прилегало к среднеполярной чашечке и имело рентгенологические признаки почечноклеточного рака. Ввиду наличия множественных сопутствующих заболеваний, включая хроническое заболевание печени (ХЗП) и очень низкое количество тромбоцитов (<20 000) как проявление гиперспленизма, вторичного по отношению к портальной гипертензии, пациент был отнесен к группе высокого риска для хирургического вмешательства. Ему было рекомендовано проконсультироваться с интервенционным радиологом для изучения малоинвазивной стратегии лечения с целью минимизации осложнений в виде восстановления после процедуры и продолжительности пребывания в больнице. После изучения состояния пациента и результатов его обследований интервенционный радиолог установил, что размер очага поражения составляет менее 3 см, что делает пациента пригодным для проведения термической абляции с радиочастотной абляцией (РЧА). Однако, ввиду близости жизненно важных структур – средней полярной чашечки почки вблизи предполагаемого абляционного поля – мы рекомендовали установить мочеточниковый катетер в верхней части мочеточника, чтобы обеспечить непрерывное промывание для рассеивания тепла в чашечке и предотвращения или минимизации термической травмы. Однако, поскольку антенна для радиочастотной абляции представляет собой более толстую иглу (14G), всегда существует риск кровотечения. Это важный фактор, который следует учитывать, особенно у таких пациентов, у которых постоянно наблюдается очень низкое количество тромбоцитов — компонента, ответственного за инициирование образования тромботической пробки, необходимой для формирования сгустков крови. Для минимизации риска пациенту было рекомендовано провести обширное переливание тромбоцитов перед процедурой. Пациент отклонил этот вариант из-за личных предубеждений. Несмотря на подробные консультации, он решил пройти трансартериальную эмболизацию — процедуру, предложенную как относительно более безопасный вариант в отсутствие переливания крови. Трансартериальная эмболизация ограничит распространение заболевания, перекрыв кровоснабжение опухоли путем избирательного проникновения в кровеносные сосуды, питающие опухоль, через небольшой доступ из бедренной артерии в паху. При последующем обследовании через месяц у пациента наблюдалась хорошая реакция на лечение без признаков усиления эффекта. Однако через 6 месяцев контрольное сканирование показало наличие узла размером 7 мм х 5 мм с контрастным усилением вдоль латеральной стороны эмболизированного очага, что указывало на рецидив. Пациенту вновь была рекомендована абляция в качестве основной стратегии лечения. Однако на этот раз вместо термического воздействия мы предложили недавно разработанную технологию необратимой электропорации (IRE). IRE — это более новая методика абляции тканей, при которой микро- и миллисекундные электрические импульсы подаются на нежелательные ткани, вызывая некроз клеток за счет необратимой пермеабилизации клеточной мембраны. Это, в свою очередь, вызывает местный и системный иммунный ответ на опухолевые клетки и приводит к их уничтожению. Что особенно важно, это не затрагивает богатый коллагеном и эластином внеклеточный матрикс, способствуя регенерации обработанных/абляционных тканей. Это уникальное свойство IRE позволяет сохранить жизненно важные структуры, такие как кровеносные сосуды и почечная собирательная система, благодаря чему они могут восстановить свою функцию. Метод IRE имеет преимущество перед термической абляцией при лечении опухолей, подобных той, что была у нашего пациента, – опухолей, расположенных очень близко к почечным чашечкам или лоханке, где тепловое воздействие при термической абляции может вызвать травму этих структур. Кроме того, эффективность термической абляции также снижается из-за близости сосудов, что приводит к «эффекту теплоотвода», вызывающему рассеивание тепла за счет потока крови. Эти явления не наблюдаются при использовании IRE. Процедура предполагает размещение 3-4 антенн весом 19 г вокруг пораженного участка. Эти антенны относительно тоньше по сравнению с радиочастотными/микроволновыми антеннами (РЧА/МВА). Благодаря своей меньшей толщине, они связаны с меньшей частотой кровотечений – что в нашем случае является существенным ограничивающим фактором. Поскольку зона абляции при IRE гораздо лучше контролируется, и благодаря уникальному свойству этого метода щадить кровеносные сосуды и соединительную ткань, несмотря на близость к чашечкам, в данном случае также не потребовалась установка крайне громоздкого уретрального катетера. Пациенту еще раз напомнили о необходимости переливания тромбоцитов перед процедурой для повышения ее безопасности. Несмотря на то, что риск был значительно ниже, чем при ранее предлагаемом лечении методом радиочастотной абляции, пациент дал согласие. Процедура проводилась под общей анестезией, и под контролем КТ вокруг очага поражения были установлены 4 параллельные антенны для достижения свободного от опухоли края размером 0.5 см. Через эти комбинации антенн подавалось восемьдесят импульсов, синхронизированных с сердцебиением пациента. После процедуры контрастная КТ, выполненная во время операции, не выявила признаков усиления контрастирования опухоли, а также не было отмечено признаков кровотечения. Восстановление пациента в больнице прошло без осложнений и в комфортных условиях. Пациент был выписан на второй день после процедуры. Он хорошо поправился и сообщил о значительном улучшении качества жизни. В заключение, IRE, безусловно, зарекомендовала себя как эффективная абляционная стратегия для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано хирургическое вмешательство. Этот метод имеет преимущество перед методами термической абляции при лечении опухолей, расположенных вблизи жизненно важных структур и сосудов; IRE обеспечивает аналогичные онкологические результаты с меньшим количеством клинически значимых побочных эффектов. Необратимая электропорация (IRE), также известная как нанонож, — это новый нетепловой абляционный метод лечения, используемый для лечения солидных опухолей. Этот метод лечения уничтожает раковые клетки с помощью электричества. Метод заключается в размещении двух или более электродов в опухоли и вокруг нее. Электроды могут быть введены чрескожно под контролем визуализации, лапароскопически или открытым способом после срединной лапаротомии. Между парами электродов подается несколько коротких импульсов высоковольтного электрического тока. Считается, что приложение электрического поля к клеточным мембранам инициирует образование нанопор в липидном бислое плазматической мембраны опухолевой клетки, что приводит к нарушению гомеостаза и гибели клетки. В отличие от других абляционных методов, таких как микроволновая абляция и радиочастотная абляция, считается, что IRE оказывает цитотоксическое действие без использования термического воздействия, щадя кровеносные сосуды и желчные протоки. Кроме того, метод IRE не подвержен эффекту «теплоотвода», явлению, при котором кровоток в сосудах, прилегающих к обрабатываемой опухоли, препятствует достижению в зоне абляции температур, эффективных для повреждения клеток, оставляя жизнеспособные опухолевые клетки, что является проблемой для абляционных методов, основанных на термическом повреждении.