द एक्सचेंज | वृत्तपत्र फेब्रुवारी २०२०

Medically Reviewed By Medanta Medical Team

अद्ययावत दिनांक: १५ एप्रिल, २०२५
प्रकाशित: २७ फेब्रुवारी २०२३

Query Form

नाव *

मोबाईल नंबर *

मेदांताने कठीण झालेला कॅल्सीफाइड अडथळा दूर करण्यासाठी एका नवीन तंत्राचा शोध लावला.

हृदयात

गुंतागुंतीच्या हृदय प्रक्रिया अधिक सुरक्षित करण्यासाठी ध्वनी दाब लहरींवर आधारित तंत्रज्ञान

मेदांता - गुरुग्राम येथील इंटरव्हेंशनल कार्डिओलॉजी विभागाचे अध्यक्ष डॉ. प्रवीण चंद्र यांनी अलीकडेच एका ६४ वर्षीय रुग्णामध्ये ९०% कॅल्शिफाइड ब्लॉकेज उघडण्यासाठी पहिली कोरोनरी शॉकवेव्ह लिथोट्रिप्सी केली.

शॉकवेव्ह कोरोनरी लिथोट्रिप्सी ही एक नवीन प्रक्रिया आहे, जी कोरोनरी आर्टरी डिसीजच्या (CAD) प्रगत स्वरूपाने ग्रस्त असलेल्या आणि ज्यांना अँजायना किंवा हृदयविकाराचा झटका येतो, अशा रुग्णांसाठी आशेचा किरण आहे. यामध्ये कॅल्शियमच्या संचयामुळे रक्तवाहिनीतील अडथळा खूप कठीण होतो. अँजिओप्लास्टी आणि स्टेंटिंग करणाऱ्या २०-२५% रुग्णांमध्ये असे घडते, विशेषतः जे वृद्ध, मधुमेही, ज्यांना दीर्घकालीन किडनीचा आजार आहे, ज्यांच्या रक्तवाहिनीत दीर्घकाळ अडथळे आहेत किंवा ज्यांची पूर्वी बायपास शस्त्रक्रिया झाली आहे. शॉकवेव्ह कोरोनरी लिथोट्रिप्सी ही अल्ट्रा-हाय प्रेशर बलून किंवा रोटरी ड्रिल यांसारख्या पूर्वीच्या तंत्रांपेक्षा एक मोठी प्रगती आहे, कारण ती तंत्रे वापरण्यास कठीण आहेत आणि त्यांच्यामुळे रक्तवाहिनीला इजा होण्याचा व ती फुटण्याचा धोका असतो.

इंट्राव्हॅस्क्युलर लिथोट्रिप्सी हे एक तंत्रज्ञान आहे, जे हृदयाच्या धमन्यांमध्ये ध्वनिक दाब लहरी निर्माण करून कॅल्शियमच्या साठ्यामुळे निर्माण झालेले अडथळे तोडते, जेणेकरून बंद झालेली धमनी सहज आणि सुरक्षितपणे उघडता येईल आणि स्टेंट बसवून रक्तप्रवाह पुन्हा सुरू करता येईल. किडनी स्टोनच्या उपचारांसाठी वापरल्या जाणाऱ्या त्याच किमान आक्रमक पद्धतीचा वापर करून, हे तंत्रज्ञान गुंतागुंतीच्या हृदय प्रक्रिया अधिक सुरक्षित आणि वेळ वाचवणारे बनवेल.

“जागतिक मानकांनुसार सर्वोत्तम उपचार पद्धती रुग्णांना अधिक सहज उपलब्ध व्हावी, यासाठी मेदांता प्रयत्नशील आहे. शॉकवेव्ह कोरोनरी लिथोट्रिप्सी हे अत्याधुनिक तंत्रज्ञान आणि रुग्ण-केंद्रित वैद्यकीय उत्कृष्टतेप्रती असलेल्या आमच्या दृढ वचनबद्धतेचे द्योतक आहे,” असे डॉ. प्रवीण चंद्र म्हणाले.

https://www.medanta.org/dr-praveen-chandra/

मेदांताचे वैशिष्ट्य: एका दुर्मिळ आणि आव्हानात्मक तिसऱ्या टप्प्यावर मात करणे
किडनी ट्रान्सप्लान्ट

ज्या रुग्णाचे यापूर्वी दोन वेळा प्रत्यारोपण अयशस्वी झाले आहे, अशा रुग्णावर तिसऱ्यांदा किडनी प्रत्यारोपण करणे हे एक असे आव्हान आहे, ज्याचा सामना करण्यासाठी अनेक आरोग्यसेवा केंद्रे सुसज्ज नसतात. डॉ. राजेश अहलावत आणि डॉ. विजय खेर यांच्या नेतृत्वाखाली, किडनी प्रत्यारोपण टीमने मेदांता - गुरुग्राम येथे अशी तीन प्रकरणे यशस्वीपणे पार पाडली आहेत.

तिसरे प्रत्यारोपण हे तांत्रिक तसेच वैद्यकीय आव्हान आहे. तांत्रिकदृष्ट्या, रुग्णाच्या शरीरात चार मूत्रपिंडे (दोन नैसर्गिक आणि दोन प्रत्यारोपित) असल्यामुळे, नवीन प्रत्यारोपित अवयव ठेवण्यासाठी पोटात योग्य जागा शोधणे हे एक आव्हान असते. शिवाय, प्रत्यारोपित अवयव हलू नये आणि त्याला पीळ पडू नये यासाठी त्याला स्थिर करणे आवश्यक असते, कारण त्यामुळे त्याच्या टिकण्याला संभाव्य धोका निर्माण होऊ शकतो. वैद्यकीयदृष्ट्या, आधीच्या दोन प्रत्यारोपणांमुळे, रुग्णाच्या शरीरात आधीच प्रतिपिंडे (अँटीबॉडीज) तयार झालेली असतात, हे एक आव्हान असते. ही प्रतिपिंडे नवीन मूत्रपिंडावर हल्ला करून तो अवयव नाकारला जाण्याची शक्यता वाढवू शकतात.

अशा रुग्णांच्या प्रत्यारोपणापूर्वीच्या वैद्यकीय मूल्यांकनामध्ये, दाता किडनीविरुद्ध अँटीबॉडीजची उपस्थिती नाकारण्यासाठी तपशीलवार रोगप्रतिकारशक्ती चाचणीचा समावेश असणे आवश्यक आहे. जर अशी अँटीबॉडी आढळली, तर प्लाझ्माफेरेसिस नावाच्या प्रक्रियेद्वारे ती काढून टाकण्याची गरज भासू शकते आणि रोगप्रतिकारशक्ती दाबण्यासाठी विशेष औषधांची आवश्यकता असते, जेणेकरून प्रत्यारोपित किडनी प्राप्तकर्त्याच्या शरीराद्वारे चांगल्या प्रकारे स्वीकारली जाईल. पहिल्यांदा प्रत्यारोपण झालेल्या रुग्णांच्या तुलनेत या रुग्णांना अतिरिक्त रोगप्रतिकारशक्ती दाबणाऱ्या औषधांची गरज असल्याने, त्यांना संसर्ग होण्याची शक्यताही जास्त असते. तिसऱ्यांदा प्रत्यारोपण झालेल्या रुग्णाचे व्यवस्थापन करताना या सर्व बाबींमध्ये संतुलन साधणे आवश्यक असते.

केस स्टडी

एका ३८ वर्षीय महिला रुग्णाला संदर्भित करण्यात आले.
मेदांता - गुरुग्राम येथे दोन अयशस्वी किडनी प्रत्यारोपणानंतर तिला किडनी फेल्युअरचे निदान झाले. वयाच्या २४ व्या वर्षी तिला किडनी फेल्युअर झाल्याचे निदान झाले, ज्यासाठी २००६ मध्ये तिच्या आईने दाता म्हणून तिच्यावर पहिले किडनी प्रत्यारोपण करण्यात आले. काही काळानंतर, तिचे लग्न झाले आणि तिने एका बाळालाही सुखरूप जन्म दिला. पहिल्या प्रत्यारोपणानंतर चार वर्षांनी, क्रॉनिक रिजेक्शनमुळे प्रत्यारोपित अवयव निकामी झाला. तिला पुन्हा हेमोडायलिसिसवर ठेवण्यात आले. यावेळी, रुग्णाचा जीव वाचवण्यासाठी तिच्या मावशीने तिच्याकडील एक किडनी दान केली. दुसरे प्रत्यारोपण २०१२ मध्ये झाले. यावेळी, प्रत्यारोपित अवयव साडेसहा वर्षे टिकला आणि जून २०१९ मध्ये तिला पुन्हा डायलिसिसवर ठेवण्यात आले.

दोन प्रत्यारोपण अयशस्वी झाल्यामुळे रुग्णाने सर्व आशा गमावली होती. यावेळी, तिचे मामा किडनी दान करण्यासाठी पुढे आले असले तरी, अशा गुंतागुंतीच्या प्रकरणाला हाताळू शकेल अशी व्यवस्था शोधणे हे एक आव्हान होते. अनेक रुग्णालयांनी नकार दिल्यानंतर, ती येथे आली...
मेदांता - गुरुग्राम.

सखोल मूल्यांकन आणि काळजीपूर्वक नियोजनानंतर, जानेवारी २०२० मध्ये प्रत्यारोपण करण्यात आले. पहिले आव्हान होते अवयव नाकारला जाण्याचा धोका कमी करणे. प्रत्यारोपणापूर्वीची फ्लो सायटोमेट्री क्रॉस-मॅच चाचणी 'वीक बी पॉझिटिव्ह' होती, परंतु दाता-विशिष्ट प्रतिपिंडे (donor specific antibodies) आढळली नाहीत. दुसरे आव्हान होते नवीन मूत्रपिंड ठेवण्यासाठी योग्य जागा शोधणे. सहसा, जेव्हा दोन्ही बाजूंना आधीच एक-एक प्रत्यारोपित मूत्रपिंड बसवलेले असते, तेव्हा नवीन मूत्रपिंड सामावून घेण्यासाठी खूप कमी जागा शिल्लक राहते. सामान्यतः ते उदरपोकळीत (peritoneal cavity) ठेवले जाते, जिथे ते आतड्यांच्या संपर्कात येते. यामुळे धोका वाढतो.

प्रत्यारोपणानंतर रक्तपुरवठा चांगला झालेला नवीन प्रत्यारोपित मूत्रपिंड

स्थिर न केल्यास पीळ पडण्याचा धोका असतो. आमच्या रुग्णासाठी, आम्ही शस्त्रक्रियेपूर्वी पोटाचा सीटी स्कॅन केला, ज्यामध्ये असे दिसून आले की जुने उजवे प्रत्यारोपित मूत्रपिंड आकाराने लहान होते. याचा अर्थ असा होता की आम्हाला त्याच्या वर काही जागा मिळू शकली. त्यामुळे नवीन मूत्रपिंड आतड्यापासून दूर, रेट्रोपेरिटोनियली (पोटाच्या मागील बाजूस) ठेवण्यात आले आणि ते रक्तवाहिन्यांना वरच्या पातळीवर जोडण्यात आले.

रेट्रोपेरिटोनियममध्ये प्रवेश करण्यासाठी वापरलेला पोटावरील शस्त्रक्रियेचा व्रण

तिच्या आधीच्या दोन प्रत्यारोपण शस्त्रक्रियांमध्ये तिला अनेक आठवडे तीव्र वेदना आणि अस्वस्थता जाणवली होती, त्या तुलनेत ही शस्त्रक्रिया अधिक सुलभ आणि वेदनारहित होती. तिची प्रकृती लवकर सुधारली. शस्त्रक्रियेनंतर दुसऱ्या दिवशीच तिचे क्रिएटिनिन सामान्य झाले. एका आठवड्याच्या आत ०.७ मिग्रॅ/डीएल क्रिएटिनिन पातळीसह तिला रुग्णालयातून घरी सोडण्यात आले. तीन आठवड्यांनी तिचा डीजे स्टेंट काढण्यात आला आणि तिच्या संपूर्ण पाठपुराव्यादरम्यान तिच्या प्रत्यारोपित अवयवाचे कार्य स्थिर राहिले आहे.

https://www.medanta.org/dr-feroz-amir-zafar/

https://www.medanta.org/dr-pranaw-kumar-jha/

डीप व्हेनस थ्रोम्बोसिसवर उपचार करण्याची नवीन पद्धत

डीप व्हेन थ्रोम्बोसिस, किंवा डीव्हीटी, म्हणजे शरीरातील खोलवर असलेल्या शिरेमध्ये तयार होणारी रक्ताची गुठळी. बहुतेक डीप व्हेन थ्रोम्बोसिस पायाच्या खालच्या भागात किंवा मांडीमध्ये होतात. जर शिरेला सूज आली, तर त्या स्थितीला थ्रोम्बोफ्लेबायटिस म्हणतात. डीप व्हेन थ्रोम्बोसिसची गुठळी सुटून फुफ्फुसात एक गंभीर समस्या निर्माण होऊ शकते, ज्याला म्हणतात...
फुफ्फुसे रक्तवाहिनीत ढकलली गेलेली व रक्त प्रवाहास अडथळा.

फुफ्फुसीय एम्बोलिझम ही डीव्हीटीची सर्वात गंभीर गुंतागुंत आहे. हे तेव्हा घडते जेव्हा रक्ताच्या गुठळीचा (डीव्हीटी) एक तुकडा तुटून रक्तप्रवाहाद्वारे फुफ्फुसांपर्यंत पोहोचतो, जिथे तो रक्तवाहिनीला अवरुद्ध करतो. गंभीर प्रकरणांमध्ये हे प्राणघातक ठरू शकते. जर गुठळी लहान असेल, तर त्यामुळे कोणतीही लक्षणे दिसू शकत नाहीत.

डीव्हीटीची लक्षणे हा आजार असलेल्या सुमारे ५०% लोकांमध्येच दिसून येतात. सामान्य लक्षणांमध्ये यांचा समावेश होतो: पाय, घोटा किंवा घोट्याला सूज येणे, जी सहसा एका बाजूला असते, आणि बाधित पायात पेटके आल्यासारखी वेदना होणे, जी सामान्यतः पोटरीपासून सुरू होते.

मे-थर्नर सिंड्रोम (MTS) तेव्हा होतो जेव्हा उजव्या इलियक धमनीमुळे डाव्या इलियक शिरेवर दाब येतो, ज्यामुळे डाव्या हाता-पायात डीव्हीटी (DVT) होण्याचा धोका वाढतो. डीव्हीटी म्हणजे रक्ताची गुठळी, जी शिरेतील रक्तप्रवाह अंशतः किंवा पूर्णपणे रोखू शकते.

केस स्टडी

३६ वर्षीय पुरुष रुग्णाला दोन-तीन दिवसांपासून डाव्या पायाला तीव्र सूज आल्याची तक्रार होती. रुग्णाने पाच वर्षांपूर्वी पोटरीच्या शिरेमध्ये रक्ताची गुठळी (calf vein thrombosis) झाल्याचा इतिहासही सांगितला, ज्यावर रक्त गोठू नये म्हणून औषधे देऊन पारंपरिक पद्धतीने उपचार करण्यात आले होते.

वारंवार अंतराने नियमित, दीर्घकाळ चालणाऱ्या कार प्रवासाचा इतिहास वगळता, इतर कोणत्याही वैद्यकीय आजाराचा लक्षणीय सकारात्मक इतिहास नव्हता.

मेदांता येथे केलेल्या व्हेनस ड्युप्लेक्स अल्ट्रासाऊंडमध्ये डाव्या बाजूला अ‍ॅक्युट इलियो-फेमोरल डीव्हीटी असल्याचे निदान झाले.

तरुण प्रौढांमध्ये तीव्र डीव्हीटी (DVT) आढळल्यास, ज्याचे वैद्यकीयदृष्ट्या कोणतेही स्पष्ट कारण दिसत नाही, तेव्हा निश्चितपणे संशय घेतला पाहिजे.

मे-थर्नर सिंड्रोम.

कोणतीही प्रतिबंधक स्थिती नसल्यास, तीव्र इलियोफेमोरल डीव्हीटी असलेल्या सर्व तरुण प्रौढांवर मेकॅनिकल थ्रोम्बेक्टोमीसह कॅथेटर-निर्देशित थ्रोम्बोसिस केले पाहिजे.

आमच्या प्रोटोकॉलनुसार, सर्व नियमित रक्त तपासण्यांसोबतच, आम्ही सर्व रुग्णांसाठी डीव्हीटी प्रोटोकॉलसह सीटी पल्मोनरी अँजिओ करतो. यामुळे आम्हाला थ्रॉम्बसचा संपूर्ण तपशील आणि त्याचा विस्तार, तसेच फुफ्फुसातील रक्तवाहिन्यांची स्थिती समजते. होमोसिस्टीनची तपासणी, विशेषतः शाकाहारी लोकांमध्ये, देखील केली पाहिजे. या विशिष्ट केसमध्ये, होमोसिस्टीनची पातळी खूप जास्त होती.

जर लक्षणीय शिरासंबंधी थ्रोम्बोएम्बोलिझम असेल, तर मेकॅनिकल थ्रोम्बेक्टोमी करण्यापूर्वी सर्व रुग्णांमध्ये IVC फिल्टर बसवला जातो. तथापि, सर्व IVC फिल्टर्स तात्पुरते असावेत आणि ते ३-४ महिन्यांच्या आत काढून टाकले पाहिजेत. मल्टी-होल इन्फ्युजन कॅथेटर घालण्यासाठी सामान्यतः पोस्ट टिबियल किंवा पॉपलिटियल व्हेन या जागांना प्राधान्य दिले जाते. शेजारील धमन्यांना कोणतीही अनवधानाने होणारी इजा टाळण्यासाठी, सर्व प्रवेशमार्ग ड्युप्लेक्स आणि फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शनाखाली मिळवले जातात.

मेदांतामध्ये, कॅथेटर-निर्देशित थ्रोम्बोलिसिससाठी टीपीए (ॲक्टिलाइझ) हे नेहमी वापरले जाणारे औषध आहे. मेकॅनिकल थ्रोम्बेक्टोमीसाठी आम्ही अँजिओजेट आणि पेनम्ब्रा ही दोन उपकरणे वापरतो.

सीडीटी (CDT) आणि मेकॅनिकल थ्रोम्बेक्टोमीनंतर, जर इलियाक संगमावर संकुचित जखम आढळल्यास, बलून प्लास्टी केली जाते. जर लक्षणीय रिकॉइल (recoil) किंवा मे-थर्नर सिंड्रोमचा (May-Thurner Syndrome) पुरावा आढळल्यास, सायनस ऑब्लिकस स्टेंट (Sinus Obliquus stent), जो विशेषतः अशा जखमांसाठी वापरला जातो, तो बसवला जातो.

आमच्या रुग्णावर डाव्या पॉपलिटियल शिरेद्वारे ५० सेमी लांबीच्या मल्टी-होल कॅथेटरने सीडीटी (CDT) आणि अँजिओजेटद्वारे मेकॅनिकल थ्रोम्बेक्टॉमी करण्यात आली. लायसिसनंतर, क्रॉनिक थ्रॉम्बससह एक अवशिष्ट स्टेनोसिसचा भाग शिल्लक होता. एक ऑब्लिकस स्टेंट (१६ मिमी X १०० मिमी) बसवण्यात आला. स्टेंट बसवल्यानंतर, इलियाक शिरेमध्ये कोणताही फिलिंग डिफेक्ट नसताना पूर्णपणे ओपॅसिफिकेशन झाले. साहित्यानुसार, जर या इलियाक शिरांवर उपचार केले नाहीत, तर डीव्हीटी (DVT) पुन्हा होण्याची शक्यता खूप जास्त असते.

प्रक्रियेनंतर, रुग्ण २४ तासांच्या आत चालू-फिरू लागला. वैद्यकीयदृष्ट्या कोणतीही सूज किंवा अस्वस्थता शिल्लक नव्हती.

मेकॅनिकल थ्रोम्बेक्टॉमी आणि सीडीटी (CDT) यांचे संयोजन पारंपरिक अँटीकोग्युलेशनच्या तुलनेत एक मोठा फायदा देते. केवळ अँटीकोग्युलेशन उपचार घेतलेल्या बहुतेक रुग्णांमध्ये पोस्ट-थ्रोम्बोटिक लिंब विकसित होते, ज्यामुळे आजारपणाची शक्यता जास्त असते.

आमच्या रुग्णाला शस्त्रक्रियेनंतर चौथ्या दिवशी, दीर्घकालीन नवीन पिढीतील तोंडावाटे घ्यावयाच्या अँटीकोआगुलंट - रिव्होराक्साबॅन आणि इलॅस्टिक ग्रॅज्युएटेड स्टॉकिंग्ज देऊन डिस्चार्ज देण्यात आला.

साइनस-ऑब्लिकस हे विशेषतः इन्फिरियर व्हेना कावाच्या फाट्याजवळील शिरांच्या अडथळ्यांवर उपचार करण्यासाठी तयार करण्यात आले आहे. याची विलक्षण तिरकस रचना, विरुद्ध बाजूच्या इलियाक शिरेचा प्रवाह न थांबवता, थेट फाट्यावर स्टेंट बसवण्याची शक्यता निर्माण करते – जी मे-थर्नर सिंड्रोमच्या उपचारांसाठी एक सर्वोत्तम आवश्यकता आहे. भारतात मेदांताकडे हे ऑब्लिकस स्टेंट बसवण्याची सर्वात मोठी मालिका आहे.

https://www.medanta.org/dr-tarun-grover/

मेदांताने 'टीबी फ्री ब्लॉक पतौडी' लाँच केले

भारताला क्षयरोगमुक्त करण्याच्या आपल्या वचनबद्धतेनुसार, मेदांताचा एक प्रमुख उपक्रम असलेल्या 'मिशन टीबी फ्री हरियाणा'ने, इंटरनॅशनल युनियन अगेन्स्ट ट्युबरक्युलोसिस अँड लंग डिसीज, भारत सरकारच्या आरोग्य आणि कुटुंब कल्याण मंत्रालयाचा केंद्रीय क्षयरोग विभाग आणि हरियाणा सरकार यांच्या सहकार्याने, जिल्ह्यातील क्षयरोगाचे निदान आणि उपचार सुधारण्यासाठी अलीकडेच 'टीबी फ्री ब्लॉक पटौदी' सुरू केला आहे.

'टीबी फ्री ब्लॉक पटौदी' या उपक्रमाचे उद्दिष्ट पुढील दोन वर्षांत पटौदी ब्लॉकमधील १४२ गावांमधील ६ लाख लोकसंख्येची तपासणी करणे आहे. मेदांताचे स्वयंसेवक, गावातील तळागाळातील आरोग्य कर्मचारी असलेल्या आशांसोबत मिळून, संभाव्य धोका असलेल्या लोकांना शोधण्यासाठी घरोघरी जाऊन तपासणी करतील. ज्या लोकांमध्ये खोकल्याचे निदान पॉझिटिव्ह येईल, त्यांना एका शिबिरात आमंत्रित केले जाईल. या शिबिरात मोबाईल व्हॅनमधून एक्स-रे, थुंकी आणि जीनएक्सपर्टच्या सुविधा उपलब्ध असतील. त्याच दिवशी निदानाची पुष्टी केली जाईल आणि त्याचे निकाल मेदांताने स्वतः विकसित केलेल्या एका विशेष मोबाईल ॲप्लिकेशनवर उपलब्ध होतील.

मेदांताचे अध्यक्ष आणि व्यवस्थापकीय संचालक डॉ. नरेश त्रेहान म्हणाले, “दरवर्षी भारतात क्षयरोगाची ८,५०,००० हून अधिक प्रकरणे निदान न होता आणि उपचार न होता राहतात आणि हे देशाला भेडसावणारे एक गंभीर आव्हान आहे. या आजाराच्या प्रतिबंध आणि व्यवस्थापनामध्ये तपासणी आणि निदान महत्त्वपूर्ण भूमिका बजावतात, कारण सध्या भारतात बहुसंख्य रुग्ण निदान न होताच राहतात, ज्यामुळे आजाराचा भार लक्षणीयरीत्या वाढतो. खाजगी आरोग्यसेवा क्षेत्र या आजाराच्या निर्मूलनामध्ये मोठी भूमिका घेऊन क्षयरोगाच्या प्रतिबंध आणि उपचारांमध्ये महत्त्वाची भूमिका बजावू शकते.”

टीबी फ्री ब्लॉक पटौदी हा एक सहयोगी प्रयत्न असून हरियाणाला टीबीमुक्त करण्याच्या दिशेने टाकलेले एक पाऊल आहे. या मोहिमेअंतर्गत, गेल्या सहा वर्षांत २५,००० व्यक्तींची तपासणी करण्यात आली असून, २,८७० जणांवर डॉट्स थेरपी सुरू करण्यात आली आहे.

Medanta Medical Team

द एक्सचेंज | वृत्तपत्र फेब्रुवारी २०२०

कॉल बॅकची विनंती करा