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LA BOURSE | Bulletin d'information février 2020
Publié le : 28 février 2020
Medanta innove avec une technique inédite pour éliminer les blocages calcifiés.
dans le cœur
Une technologie basée sur les ondes de pression soniques pour rendre les interventions cardiaques complexes plus sûres
Le Dr Praveen Chandra, président du service de cardiologie interventionnelle de Medanta - Gurugram, a récemment réalisé la première lithotripsie par ondes de choc coronaires chez un patient de 64 ans pour déboucher une artère calcifiée à 90 %.
La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LEOC) est une technique novatrice qui offre un espoir aux personnes souffrant d'une forme avancée de maladie coronarienne, notamment d'angine de poitrine ou d'infarctus du myocarde, lorsque l'obstruction est fortement calcifiée. Ce phénomène se produit chez 20 à 25 % des patients subissant une angioplastie avec pose de stent, en particulier les personnes âgées, diabétiques, atteintes d'insuffisance rénale chronique, présentant des obstructions anciennes ou ayant déjà subi un pontage coronarien. La LEOC représente une avancée majeure par rapport aux techniques précédentes, telles que les ballons à ultra-haute pression ou les forets rotatifs, difficiles à utiliser et présentant un risque de lésions et de perforations vasculaires.
La lithotripsie intravasculaire est une technique qui génère des ondes de pression ultrasonores dans les artères coronaires afin de désagréger les obstructions calcifiées. L'artère ainsi obstruée peut être débouchée facilement et en toute sécurité, et la circulation sanguine rétablie grâce à la pose d'un stent. Reprenant la même approche mini-invasive que celle utilisée pour traiter les calculs rénaux, cette technique permettra de réaliser des interventions cardiaques complexes plus sûres et plus rapides.
« Medanta s’efforce d’améliorer l’accès des patients au meilleur système de traitement possible, conforme aux normes internationales. La lithotripsie coronarienne par ondes de choc illustre notre profond engagement envers les techniques de pointe et l’excellence clinique centrée sur le patient », a déclaré le Dr Praveen Chandra.
https://www.medanta.org/dr-praveen-chandra/
L'expertise de Medanta : surmonter un troisième obstacle rare et difficile
Greffe du rein
Réaliser une troisième greffe de rein chez un patient ayant déjà subi deux échecs de greffe est un défi que peu d'établissements de santé sont en mesure de relever. Sous la direction des docteurs Rajesh Ahlawat et Vijay Kher, l'équipe de transplantation rénale de l'hôpital Medanta de Gurugram a pris en charge trois cas de ce type.
La troisième transplantation rénale représente un défi à la fois technique et médical. Sur le plan technique, le patient possédant déjà quatre reins (deux natifs et deux transplantés), la difficulté réside dans la recherche d'un emplacement adéquat pour le nouveau greffon dans l'abdomen. De plus, ce dernier doit être fixé afin d'éviter tout déplacement et torsion susceptible de compromettre sa survie. Sur le plan médical, compte tenu des deux transplantations précédentes, le receveur possède déjà des anticorps préexistants, susceptibles d'attaquer le nouveau rein et d'accroître le risque de rejet.
L'évaluation médicale pré-transplantation de ces patients doit inclure un bilan immunologique complet afin d'exclure la présence d'anticorps dirigés contre le rein du donneur. Si de tels anticorps sont présents, leur élimination peut nécessiter une plasmaphérèse, et un traitement médicamenteux spécifique peut être requis pour supprimer la réponse immunitaire et favoriser ainsi la bonne acceptation du greffon par l'organisme du receveur. Ces patients présentent également un risque accru d'infections, car ils requièrent des doses plus importantes de médicaments immunosuppresseurs que les patients ayant bénéficié d'une première transplantation. Il est essentiel de trouver un équilibre entre tous ces aspects dans la prise en charge d'un patient ayant subi une troisième transplantation.
Étude de Cas
Une patiente de 38 ans a été orientée vers
Medanta – Gurugram, suite à deux échecs de greffes rénales. Diagnostiquée d'insuffisance rénale à l'âge de 24 ans, elle a subi une première greffe en 2006, sa mère étant la donneuse. Peu après, elle s'est mariée et a donné naissance à un enfant. Quatre ans plus tard, le greffon a échoué en raison d'un rejet chronique. Elle a alors dû être de nouveau placée sous hémodialyse. Cette fois, sa tante maternelle lui a fait don d'un rein, lui sauvant ainsi la vie. La seconde greffe a eu lieu en 2012. Cette fois, le greffon a tenu six ans et demi, avant qu'elle ne reprenne la dialyse en juin 2019.
Après deux greffes infructueuses, la patiente avait perdu tout espoir. Cette fois-ci, bien que son oncle maternel se soit proposé comme donneur de rein, le défi consistait à trouver un établissement capable de prendre en charge un cas aussi complexe. Après avoir essuyé plusieurs refus, elle s'est adressée à
Médanta - Gurugram.
Après une évaluation approfondie et une planification méticuleuse, la transplantation a eu lieu en janvier 2020. Le premier défi consistait à minimiser le risque de rejet. Le test de compatibilité croisée par cytométrie de flux pré-transplantation était faiblement positif pour l'antigène B, mais aucun anticorps spécifique du donneur n'a été détecté. Le second défi était de trouver un site approprié pour accueillir le nouveau rein. Habituellement, lorsqu'un greffon rénal a déjà été implanté de chaque côté, l'espace disponible pour le nouveau rein est très réduit. La pratique courante consiste à le placer dans la cavité péritonéale, au contact des intestins. Cela augmente le risque de rejet.
Un greffon rénal bien perfusé après la transplantation
Le risque de torsion est important si la prothèse n'est pas fixée. Chez notre patient, nous avons réalisé une tomodensitométrie abdominale préopératoire qui a révélé que le greffon rénal droit initial était plus petit. Cela nous a permis de dégager de l'espace au-dessus. Le nouveau rein a donc été placé en position rétropéritonéale, à distance de l'intestin, et vascularisé plus haut.
Cicatrice d'incision abdominale utilisée pour accéder au rétropéritoine
Comparativement à ses deux précédentes greffes, qui lui avaient causé de fortes douleurs et une gêne persistante pendant des semaines, cette intervention s'est déroulée sans problème et sans douleur. La convalescence a également été plus rapide. Son taux de créatinine s'est normalisé dès le deuxième jour postopératoire. Elle est sortie de l'hôpital une semaine plus tard, avec un taux de créatinine de 0.7 mg/dl. Son stent JJ a été retiré trois semaines après l'opération et la fonction de son greffon est restée stable tout au long du suivi.
https://www.medanta.org/dr-feroz-amir-zafar/
https://www.medanta.org/dr-pranaw-kumar-jha/
Nouvelle approche pour traiter la thrombose veineuse profonde
La thrombose veineuse profonde, ou TVP, est un caillot sanguin qui se forme dans une veine profonde du corps. La plupart des caillots veineux profonds se forment dans le bas de la jambe ou dans la cuisse. Si la veine gonfle, on parle de thrombophlébite. Une thrombose veineuse profonde peut se déchaîner et provoquer un problème grave au niveau des poumons, appelé
embolie pulmonaire.
L'embolie pulmonaire est la complication la plus grave d'une thrombose veineuse profonde (TVP). Elle survient lorsqu'un fragment de caillot sanguin se détache et migre par la circulation sanguine jusqu'aux poumons, où il obstrue un vaisseau sanguin. Dans les cas les plus graves, elle peut être mortelle. Si le caillot est petit, il peut être asymptomatique.
Les symptômes de la thrombose veineuse profonde (TVP) n'apparaissent que chez environ 50 % des personnes atteintes. Les symptômes courants comprennent : un gonflement du pied, de la cheville ou de la jambe, généralement d'un seul côté, et des crampes douloureuses dans la jambe affectée, débutant généralement au mollet.
Le syndrome de May-Thurner (SMT) survient lorsque la veine iliaque gauche est comprimée par l'artère iliaque droite, ce qui augmente le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) au niveau du membre inférieur gauche. La TVP est un caillot sanguin qui peut obstruer partiellement ou totalement la circulation sanguine dans la veine.
Étude de cas
Un homme de 36 ans s'est présenté avec une tuméfaction aiguë de la jambe gauche apparue 2 à 3 jours auparavant. Il avait également des antécédents de thrombose veineuse du mollet survenue cinq ans plus tôt et traitée par anticoagulation.
Hormis des antécédents de trajets en voiture réguliers et prolongés à intervalles fréquents, il n'y avait pas d'antécédents médicaux significatifs.
L'échographie-doppler veineuse réalisée à Medanta a révélé une TVP ilio-fémorale aiguë du côté gauche.
Chez les jeunes adultes présentant une TVP aiguë qui semble cliniquement non provoquée, il faut absolument suspecter une TVP.
Syndrome de May-Thurner.
Sauf contre-indication, tous les jeunes adultes atteints de TVP iléo-fémorale aiguë doivent être soumis à une thrombose dirigée par cathéter associée à une thrombectomie mécanique.
Conformément à notre protocole, en plus des analyses sanguines de routine, nous réalisons systématiquement une angio-TDM pulmonaire avec protocole TVP chez tous les patients. Cet examen nous fournit des informations complètes sur l'étendue du thrombus et l'état de la vascularisation pulmonaire. Le dosage de l'homocystéine est également recommandé, notamment chez les végétariens. Dans ce cas précis, le taux d'homocystéine était très élevé.
Un filtre cave est systématiquement mis en place avant une thrombectomie mécanique en cas de thromboembolie veineuse significative. Toutefois, ces filtres sont temporaires et doivent être retirés dans un délai de 3 à 4 mois. Le site d'introduction privilégié pour le cathéter de perfusion multi-orifices est généralement la veine tibiale postérieure ou la veine poplitée. Tous les accès sont réalisés sous contrôle échographique Doppler et fluoroscopique afin de prévenir toute lésion accidentelle des artères adjacentes.
À Medanta, le tPA (Actilyse) est le traitement de routine pour la thrombolyse dirigée par cathéter. Angiojet et Penumbra sont les deux dispositifs utilisés pour la thrombectomie mécanique.
Après une thrombolyse dirigée par cathéter (TDC) et une thrombectomie mécanique, si une sténose est identifiée au niveau de la confluence iliaque, une dilatation par ballonnet est réalisée. En cas de recul élastique important ou de signes de syndrome de May-Thurner, un stent Sinus Obliquus, spécifiquement conçu pour ce type de lésions, est mis en place.
Notre patient a bénéficié d'une thrombolyse dirigée par cathéter (TDC) par voie de la veine poplitée gauche à l'aide d'un cathéter multi-orifices de 50 cm de long, associée à une thrombectomie mécanique par Angiojet. Après la lyse, une sténose résiduelle avec thrombus chronique persistait. Un stent Obliquus (16 mm x 100 mm) a été mis en place. Après la pose du stent, l'opacification de la veine iliaque était complète, sans défaut de remplissage. La littérature suggère que l'absence de traitement de ces lésions iliaques est associée à un risque très élevé de récidive de thrombose veineuse profonde (TVP).
Après l'intervention, le patient a pu se lever et marcher dans les 24 heures. Cliniquement, il ne présentait ni gonflement résiduel ni gêne.
L'association de la thrombectomie mécanique à la thrombolyse dirigée par cathéter (TDC) présente un avantage majeur par rapport à l'anticoagulation conventionnelle. La plupart des patients traités par anticoagulation seule développent une thrombose post-thrombotique du membre, associée à un risque élevé de morbidité.
Notre patient a quitté l'hôpital le quatrième jour postopératoire sous traitement anticoagulant oral de nouvelle génération à long terme - Rivoraxaban - ainsi que sous bas de contention élastiques.
Le stent Sinus-Obliquus a été spécialement conçu pour traiter les obstructions veineuses proches de la bifurcation de la veine cave inférieure. Sa conception oblique exceptionnelle permet de le positionner directement au niveau de la bifurcation sans interrompre le flux sanguin dans la veine iliaque controlatérale, une condition essentielle pour le traitement du syndrome de May-Thurner. Medanta possède le plus grand nombre d'implantations de ces stents Obliquus en Inde.
https://www.medanta.org/dr-tarun-grover/
Medanta lance « TB Free Block Pataudi »
Pour poursuivre son engagement à faire de l'Inde un pays sans tuberculose, la Mission Haryana sans tuberculose, une initiative phare de Medanta, en collaboration avec l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, la Division centrale de la tuberculose du ministère de la Santé et du Bien-être familial du gouvernement indien et le gouvernement de l'Haryana, a récemment lancé le bloc Pataudi sans tuberculose afin d'améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose dans le district.
Le projet « Bloc sans tuberculose de Pataudi » vise à dépister 600 000 personnes dans 142 villages du bloc de Pataudi au cours des deux prochaines années. Des volontaires de Medanta, accompagnés d’ASHA (agents de santé communautaires), effectueront des dépistages porte-à-porte afin d’identifier les personnes potentiellement à risque. Celles présentant une toux seront invitées à participer à une campagne de dépistage mobile. Un camion mobile disposera d’équipements de radiographie, d’examen des expectorations et de test GeneXpert. Le diagnostic sera confirmé le jour même et les résultats seront disponibles sur une application mobile développée par Medanta.
Le Dr Naresh Trehan, président-directeur général de Medanta, a déclaré : « Chaque année, l’Inde enregistre plus de 850 000 cas de tuberculose non diagnostiqués et non traités, ce qui représente un grave défi pour le pays. Le dépistage et la détection jouent un rôle crucial dans la prévention et la prise en charge de la maladie, car actuellement, la grande majorité des patients ne sont pas diagnostiqués en Inde, ce qui aggrave considérablement la charge de morbidité. Le secteur privé de la santé peut jouer un rôle important dans la prévention et le traitement de la tuberculose en s’impliquant davantage dans l’éradication de la maladie. »
Le projet « Bloc sans tuberculose de Pataudi » est une initiative collaborative et un pas en avant vers l’éradication de la tuberculose dans l’Haryana. Dans le cadre de cette mission, 25 000 personnes ont été dépistées au cours des six dernières années et 2 870 ont débuté un traitement DOTS.
