Bloc de branche gauche : symptômes, causes et traitement

Comment les signaux électriques circulent dans le cœur

Le système électrique du cœur débute au niveau du nœud sinusal, traverse le nœud auriculo-ventriculaire et le faisceau de His, qui se divise en branches droite et gauche. La branche droite active le ventricule droit ; la branche gauche, après sa subdivision en faisceaux antérieur et postérieur, active le ventricule gauche. Ces deux faisceaux s'activent normalement à quelques millisecondes d'intervalle, produisant la contraction coordonnée qui génère le débit cardiaque.

Dans le bloc de branche gauche, l'activation du ventricule gauche est tardive et résulte d'une conduction intercellulaire lente à partir du ventricule droit. La contraction asynchrone qui en résulte peut réduire le débit cardiaque et, à terme, contribuer à un remodelage cardiaque défavorable.

Quelles sont les causes du LBBB ?

Le bloc de branche gauche est rare dans un cœur structurellement normal. Les causes fréquentes comprennent la maladie coronarienne (en particulier l'infarctus du myocarde antérieur), l'hypertrophie ventriculaire gauche hypertensive, la cardiomyopathie dilatée, les valvulopathies aortiques et les interventions chirurgicales ou d'ablation cardiaques qui endommagent le tissu de conduction.

Plus rarement, un bloc de branche gauche (BBG) survient en association avec une myocardite, une cardiopathie infiltrative (amylose, sarcoïdose) ou de façon isolée chez des patients âgés sans pathologie structurelle identifiable. Un BBG dépendant de la fréquence cardiaque, apparaissant uniquement à des fréquences cardiaques élevées, peut indiquer une ischémie ou un trouble de la conduction fonctionnelle plutôt qu'une lésion structurelle permanente.

Types : LBBB complet vs incomplet

Un bloc de branche gauche complet est diagnostiqué lorsque l'intervalle QRS est supérieur ou égal à 120 millisecondes, indiquant une interruption complète de la conduction. Un bloc de branche gauche incomplet produit un tracé similaire, mais moins marqué, avec un intervalle QRS compris entre 110 et 119 millisecondes : le complexe QRS est retardé, mais non totalement interrompu. Le bloc de branche gauche complet a des conséquences hémodynamiques nettement plus importantes, notamment en cas d'insuffisance cardiaque.

Symptômes du LBBB 

De nombreux patients sont asymptomatiques, car cette affection est découverte fortuitement lors d'un électrocardiogramme de routine. Un bloc de branche gauche symptomatique est lié à la cardiopathie sous-jacente plutôt qu'au bloc de conduction lui-même. Les symptômes courants incluent l'essoufflement à l'effort, la fatigue, une diminution de la tolérance à l'effort, les palpitations et les vertiges.

Une douleur thoracique chez un patient présentant un bloc de branche gauche connu nécessite une prise en charge en urgence, car ce bloc de branche induit des modifications du segment ST pouvant masquer un infarctus aigu du myocarde selon les critères de Sgarbossa. Dans ce contexte, toute douleur thoracique nouvelle ou s'aggravant ne doit pas être surveillée à domicile.

Qui est à risque?

Certaines personnes sont plus susceptibles de développer un LBBB. Ce sont :

• Adultes de plus de 50 ans souffrant d'hypertension artérielle ou de maladie coronarienne de longue date

• Les personnes atteintes de cardiomyopathie ou de valvulopathie

• Un antécédent d'infarctus du myocarde (en particulier un infarctus antérieur) peut endommager directement le tissu de la branche gauche du faisceau de His

• Le diabète accélère l'athérosclérose coronarienne et peut affecter le tissu de conduction cardiaque.

• Antécédents de chirurgie cardiaque ou d'ablation par cathéter à proximité du système de conduction

Aspect d'un bloc de branche gauche sur un ECG

Un bloc de branche gauche complet à l'ECG se caractérise par un complexe QRS de 120 millisecondes ou plus, des ondes R larges et crénelées dans les dérivations latérales (I, aVL, V5, V6), une absence d'ondes Q dans ces dérivations et un complexe QS négatif large en V1. Le sous-décalage du segment ST et l'inversion de l'onde T secondaires dans les dérivations latérales reflètent une repolarisation anormale, et non une ischémie indépendante.

La distinction entre les modifications ischémiques du segment ST et celles liées à un bloc de branche gauche (BBG) nécessite une corrélation clinique, des ECG sériés et le dosage de la troponine. Un BBG d'apparition récente lors d'une douleur thoracique est traité comme un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) dans la plupart des protocoles, justifiant une coronarographie en urgence.

Le bloc de branche gauche est-il toujours un signe de maladie cardiaque ?

Non, mais c'est généralement le cas. Eriksson et al. ont constaté que l'apparition d'un bloc de branche gauche chez les hommes augmentait significativement le risque de mortalité. Une faible proportion de patients (notamment les personnes âgées) peut présenter un bloc de branche gauche sans lésion structurelle identifiable après un bilan complet, nécessitant une surveillance plutôt qu'une intervention immédiate.

Comment diagnostique-t-on un bloc de branche gauche ?

Le bloc de branche gauche (BBG) est diagnostiqué par électrocardiogramme (ECG). L'échocardiographie qui suit permet d'évaluer la taille du ventricule gauche, la fraction d'éjection, la cinétique pariétale, la structure valvulaire et la dyssynchronie. L'épreuve d'effort identifie un BBG dépendant de la fréquence cardiaque et recherche une coronaropathie sous-jacente.

L'IRM cardiaque caractérise le tissu myocardique, identifiant cicatrices, inflammations ou maladies infiltratives. La coronarographie évalue l'anatomie coronarienne en cas de suspicion de maladie obstructive. Le dosage de la troponine, du BNP ou du NT-proBNP et l'évaluation de la fonction thyroïdienne complètent le bilan initial.

Options de traitement pour le bloc de branche gauche

Le bloc de branche gauche ne bénéficie d'aucun traitement pharmacologique spécifique et sa prise en charge vise à traiter la cause sous-jacente :

• La maladie coronarienne est traitée par revascularisation et modification des facteurs de risque. 

• L’insuffisance cardiaque est prise en charge par des inhibiteurs de l’ECA ou des ARA, des bêta-bloquants et des inhibiteurs du SGLT2.

• Chez les patients atteints de bloc de branche gauche et présentant une fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 %, la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC), qui peut inclure un stimulateur cardiaque biventriculaire avec des sondes vers les deux ventricules, peut rétablir l'activation simultanée et améliorer considérablement le débit cardiaque et les symptômes. 

• Un bloc de branche gauche avec un QRS supérieur à 150 millisecondes est le facteur prédictif le plus puissant de la réponse à la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC). Les défibrillateurs automatiques implantables (DAI) sont associés à la TRC (TRC-D) chez les patients présentant un risque élevé de mort subite.

Bloc de branche gauche et risque d’insuffisance cardiaque : que disent les recherches ?

Le bloc de branche gauche (BBG) est associé de manière indépendante à l'apparition d'une insuffisance cardiaque et à la mortalité toutes causes confondues. La séquence d'activation anormale induit des différences de contrainte pariétale régionale, entraînant à terme une dilatation du ventricule gauche et une aggravation de la fonction systolique. Les essais CARE-HF et COMPANION ont démontré que la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) réduit la mortalité et les hospitalisations, et améliore la qualité de vie des patients atteints d'insuffisance cardiaque associée à un BBG.

Vivre avec un LBBB : que surveiller ?

Les médecins planifient vos rendez-vous pour surveiller :

• Échocardiographie régulière – annuellement ou en cas de modification des symptômes – pour suivre l’évolution de la taille du ventricule gauche et de la fraction d’éjection.

• Contrôle de la pression artérielle - l'hypertension accélère la progression de la maladie cardiaque sous-jacente et le remodelage induit par la dyssynchronie

• L’apparition ou l’aggravation d’un essoufflement, d’un œdème ou d’une intolérance à l’effort doivent inciter à consulter un cardiologue.

• L’observance du traitement médicamenteux – l’utilisation régulière d’un traitement contre l’insuffisance cardiaque – est directement associée aux résultats.

• Évitez les médicaments qui suppriment la conduction ; les antiarythmiques de classe I peuvent aggraver un bloc de branche gauche ou provoquer un bloc cardiaque complet.

Questions à poser à votre cardiologue

Vous devriez poser ces questions lors de vos rendez-vous programmés :

• Quelle est ma fraction d'éjection, et répond-elle aux critères de la CRT ?

• Ai-je besoin d'un test d'effort ou d'une coronarographie pour en déterminer la cause ?

• Quels symptômes doivent inciter à consulter un médecin en urgence et quel programme de surveillance convient à mon cas ?

Conclusion

Le bloc de branche gauche (BBG) peut être une découverte fortuite nécessitant une surveillance ou un marqueur de maladie cardiaque grave exigeant un traitement intensif. Sa présence impose un bilan cardiaque afin d'identifier ou d'exclure une pathologie structurelle. Lorsque la dyssynchronie a entraîné une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) offre l'un des bénéfices thérapeutiques les plus spectaculaires en cardiologie. Toute douleur thoracique d'apparition récente chez un patient présentant un BBG connu nécessite une évaluation en urgence.

FAQ

1. Le bloc de branche gauche est-il une affection grave ou potentiellement mortelle ?

Un bloc de branche gauche (BBG) avec fraction d'éjection préservée et sans pathologie sous-jacente présente un pronostic relativement favorable. Un BBG avec fraction d'éjection réduite, insuffisance cardiaque ou maladie coronarienne est associé à un risque significativement accru. L'apparition d'un BBG lors d'une douleur thoracique constitue une urgence cardiaque.

2. Le LBBB peut-il disparaître spontanément ?

Le bloc de branche gauche permanent consécutif à un infarctus du myocarde ou à une cardiopathie structurelle ne se résorbe pas. Le bloc de branche gauche dépendant de la fréquence cardiaque disparaît au repos et n'est pas permanent. Des causes réversibles, comme une myocardite ou un trouble électrolytique, entraînent un bloc de branche gauche transitoire qui se résorbe avec le traitement.

3. Qu'est-ce que ça fait d'avoir un LBBB ?

De nombreuses personnes ne ressentent aucun symptôme et le bloc de branche gauche est souvent une découverte fortuite à l'ECG. Lorsque des symptômes apparaissent, ils reflètent l'affection sous-jacente : essoufflement, fatigue, diminution de la tolérance à l'effort ou palpitations. Les symptômes attribuables au bloc seul sont rares.

4. Le bloc de branche gauche (LBBB) est-il la même chose qu'un bloc cardiaque ?

Non. Un bloc cardiaque désigne un blocage au niveau du nœud AV. Un bloc de branche gauche (BBG) désigne un blocage au niveau du faisceau de His, en aval du nœud AV. Ces deux types de bloc affectent le système de conduction, mais à des niveaux anatomiques différents et avec des implications cliniques différentes.

5. Peut-on détecter un bloc de branche gauche sans ECG ?

L'ECG est le seul outil diagnostique réellement efficace. L'examen clinique peut révéler un dédoublement paradoxal du deuxième bruit cardiaque, associé à un retard d'activation du ventricule gauche, mais une confirmation par ECG est nécessaire.

6. Le bloc de branche gauche nécessite-t-il toujours un stimulateur cardiaque ?

Non. La plupart des patients atteints de bloc de branche gauche n'ont pas besoin de stimulateur cardiaque. La thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) est indiquée lorsque le bloc de branche gauche s'accompagne d'une fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 % et de symptômes d'insuffisance cardiaque malgré un traitement médical optimal, et non lorsque la fraction d'éjection est préservée.

7. Un bloc de branche gauche peut-il se développer en l'absence de maladie cardiaque sous-jacente ?

Il arrive parfois, notamment chez les personnes âgées, qu'un bloc de branche gauche idiopathique (sans pathologie structurelle identifiable) soit rare, mais reconnu. Ces patients nécessitent une surveillance continue, car le bloc de branche gauche est associé à l'apparition de maladies cardiaques, même lorsque le bilan initial est négatif.

8. Quels changements de mode de vie sont recommandés pour une personne atteinte de LBBB ?

Le contrôle de la pression artérielle est le facteur modifiable le plus important. L'arrêt du tabac, une alimentation saine pour le cœur (dal, ragi, jowar, légumes verts à feuilles), une activité physique régulière d'intensité modérée et la gestion du poids ralentissent la progression de la maladie cardiaque sous-jacente à l'origine du bloc de branche gauche.

9. Un bloc de branche gauche peut-il affecter votre capacité à faire de l'exercice ?

Un bloc de branche gauche avec fraction d'éjection préservée ne limite généralement pas la capacité à l'effort. En cas d'insuffisance cardiaque ou de fraction d'éjection réduite, la capacité à l'effort est altérée par le dysfonctionnement cardiaque. Un test d'effort supervisé permet de caractériser la capacité fonctionnelle et d'orienter la prescription d'exercice.

10. Le bloc de branche gauche est-il plus fréquent chez les hommes ou chez les femmes ?

Le bloc de branche gauche est plus fréquent chez les hommes, ce qui reflète des taux plus élevés de maladie coronarienne, d'hypertension et d'hypertrophie ventriculaire gauche dans la population masculine. Sa prévalence augmente avec l'âge dans les deux sexes.

11. Le bloc de branche gauche peut-il provoquer des douleurs thoraciques ?

Le bloc de branche gauche (BBG) en lui-même ne provoque pas de douleur thoracique. Il est fréquemment associé à une maladie coronarienne, qui, elle, en est responsable. L'apparition ou l'aggravation d'une douleur thoracique chez un patient présentant un BBG connu nécessite une prise en charge en urgence, car le BBG peut masquer les modifications de l'ECG lors d'un infarctus du myocarde aigu, ce qui rend le dosage de la troponine particulièrement important.

Références

1. Eriksson P, Hansson PO, Eriksson H, Dellborg M. Bloc de branche dans une population masculine générale : étude des hommes nés en 1913. Circulation. 1998 ;98(22) :2494-2500. https://doi.org/10.1161/01.CIR.98.22.2494

2. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. ; investigateurs de l’étude CARE-HF. Effet de la resynchronisation cardiaque sur la morbidité et la mortalité dans l’insuffisance cardiaque. N Engl J Med. 2005 ;352(15) :1539-49. https://doi.org/10.1056/NEJMoa050496

3. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure [COMPANION] Investigators). Thérapie de resynchronisation cardiaque avec ou sans défibrillateur implantable dans l’insuffisance cardiaque chronique avancée. N Engl J Med. 2004;350(21):2140–50. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032423

4. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Diagnostic électrocardiographique d'un infarctus aigu du myocarde en évolution en présence d'un bloc de branche gauche. N Engl J Med. 1996;334(8):481–7. https://doi.org/10.1056/NEJM199602223340801

5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. ; Groupe de travail scientifique de l’ESC. Recommandations 2021 de l’ESC pour le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique. Eur Heart J. 2021 ;42(36) :3599–726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368