Cerclage cervical : procédure, signification, risques, convalescence et ablation

Qu’est-ce que le cerclage cervical ?

En obstétrique, il s'agit d'une suture en bourse passée autour du col de l'utérus et nouée pour empêcher son ouverture prématurée. Cette suture est non résorbable et reste donc en place jusqu'à son retrait.

Les deux principales techniques sont : 

• Cerclage de McDonald : le plus couramment utilisé, il place la suture haut sur l’exocol (la partie externe du col visible à l’examen) et peut être inséré et retiré sans anesthésie générale.

• Cerclage de Shirodkar : Il est placé plus haut, ce qui nécessite une petite incision ; il est préféré lorsque le cerclage de McDonald a échoué précédemment.

Le cerclage transabdominal est réalisé par voie abdominale, soit par laparoscopie , soit par chirurgie ouverte, et est réservé aux femmes chez lesquelles les tentatives de cerclage vaginal ont échoué.

Objectif et indications du cerclage cervical

Le cerclage est indiqué dans trois situations cliniques :

• Antécédents médicaux : intervention programmée entre la 12e et la 14e semaine en cas d’antécédents de fausse couche au deuxième trimestre ou d’accouchement prématuré attribué à une insuffisance cervicale – diagnostiquée sur la base de l’anamnèse.

• Indication par échographie : proposée lorsqu’une échographie réalisée au deuxième trimestre révèle une longueur cervicale inférieure à 25 mm chez une femme ayant déjà accouché prématurément de façon spontanée ; le cerclage réduit considérablement le risque dans ce groupe.

• En urgence (sauvetage) : Posé lorsque le col de l’utérus se dilate silencieusement au cours du deuxième trimestre, parfois avec les membranes visibles à l’orifice cervical. Techniquement plus complexe, il peut prolonger la grossesse de plusieurs semaines dans certains cas.

Le cerclage n'est pas proposé en cas de col de l'utérus court sans antécédent d'accouchement prématuré. Une évaluation par un spécialiste en médecine materno-fœtale est nécessaire avant toute intervention.

Procédure de cerclage cervical 

Le cerclage de McDonald est une intervention ambulatoire réalisée sous anesthésie générale ou rachidienne . Le col de l'utérus est visualisé à l'aide d'un spéculum ; un fil monofilament, semblable à une bandelette, est passé à travers le tissu cervical en quatre ou cinq points au niveau de la jonction cervico-vaginale, puis noué pour fermer l'orifice. L'intervention dure de 15 à 30 minutes.

Avant la pose du cerclage, le chirurgien vérifie par échographie l'absence d'infection, de contractions et la viabilité fœtale. Des antibiotiques sont administrés pendant l'intervention. L'activité cardiaque fœtale est confirmée ensuite, et la plupart des patientes peuvent rentrer chez elles. Le cerclage transabdominal, réalisé le lendemain, nécessite une laparoscopie ou une chirurgie ouverte et est placé avant la grossesse au niveau de l'isthme utérin. L'accouchement doit avoir lieu par césarienne dans tous les cas.

Récupération, activités quotidiennes et précautions après un cerclage

La plupart des femmes rentrent chez elles le lendemain d'un cerclage de McDonald. De légers saignements et de légères crampes sont à prévoir pendant 24 à 48 heures. 

Soulagement de la douleur : Le paracétamol est suffisant pour soulager la douleur.

• Repos pelvien : pas de rapports sexuels ni d'examens vaginaux pendant au moins deux semaines.

• Activité : Les tâches quotidiennes légères sont autorisées ; le port de charges lourdes de plus de 5 kg, les exercices physiques intenses et la station debout prolongée sont interdits.

• Surveillance : La longueur du col de l'utérus est régulièrement contrôlée par échographie endovaginale après le cerclage.

• Sensibilisation aux infections : toute fièvre, écoulement inhabituel ou odeur nauséabonde doit être signalée immédiatement, car une infection au niveau des points de suture peut déclencher un accouchement prématuré.

• Progestérone : De nombreux centres prescrivent de la progestérone vaginale en complément du cerclage jusqu’à la 36e ou 37e semaine.

Processus d'ablation du cerclage cervical

Le cerclage de McDonald est retiré entre la 36e et la 37e semaine de grossesse, ou plus tôt en cas d'accouchement prématuré. Cette intervention se déroule en ambulatoire. Une extrémité du fil est coupée et retirée d'un seul geste. Aucune anesthésie n'est nécessaire, car l'intervention dure moins de cinq minutes et provoque une gêne passagère plutôt qu'une douleur.

Un retrait d'urgence avant 36 semaines est nécessaire en cas de travail prématuré, de chorioamniotite, de rupture des membranes ou de saignements importants, car laisser le point de suture en place dans ces situations risque de provoquer une déchirure du col de l'utérus.

Risques et complications du cerclage cervical

Le cerclage comporte des risques chirurgicaux qui doivent être mis en balance avec le bénéfice de prolonger la grossesse :

• Travail prématuré

• Rupture prématurée des membranes (RPM)

• Infection ascendante à partir du vagin 

• Traumatisme cervical

•  pendant la suture 

• Saignements mineurs au point d'insertion 

• Risque de fausse couche (rare).

Un accouchement par voie basse est-il possible après un cerclage cervical ?

L'accouchement par voie basse est possible après le retrait d'un cerclage de McDonald ou de Shirodkar entre la 36e et la 37e semaine. Le cerclage n'a aucune incidence sur le déroulement du travail ni sur la dilatation du col de l'utérus. La plupart des femmes ayant bénéficié d'un cerclage vaginal accouchent normalement à terme.

Le cerclage transabdominal est l'exception : tous les accouchements nécessitent une césarienne, et le fil peut être réutilisé lors de grossesses ultérieures.

Quand voir un docteur

Après la pose d'un cerclage, contactez immédiatement le service d'obstétrique si :

• Fièvre supérieure à 38 °C – peut indiquer une infection au niveau du point de suture ou une chorioamniotite ascendante

• Contractions ou crampes régulières qui ne s'apaisent pas avec le repos

• Des pertes vaginales aqueuses ou un écoulement soudain de liquide suggèrent une rupture de la membrane.

• Saignements vaginaux abondants

• Pression pelvienne ou sensation de quelque chose qui fait saillie du vagin

• Diminution des mouvements fœtaux après 28 semaines.

FAQ

1. Qui peut avoir besoin d'un cerclage cervical pendant la grossesse ?

   Les femmes ayant des antécédents de fausse couche au deuxième trimestre ou d'accouchement prématuré spontané dû à une insuffisance cervicale sont les principales candidates. Le cerclage est également proposé aux femmes présentant une longueur cervicale inférieure à 25 mm à l'échographie du deuxième trimestre et ayant déjà accouché prématurément. 

2. À quel stade de la grossesse pratique-t-on généralement un cerclage cervical ?

   Le cerclage indiqué par l'anamnèse est réalisé entre la 12e et la 14e semaine, une fois les risques du premier trimestre écartés. Le cerclage indiqué par échographie fait suite à la constatation d'un col court, généralement entre la 16e et la 24e semaine. Un cerclage d'urgence peut être réalisé jusqu'à la 24e semaine si le col est dilaté mais que les membranes restent intactes.

3. Le cerclage cervical est-il une intervention douloureuse ?

   L'intervention se déroule sous anesthésie rachidienne ou générale, car la pose est indolore. De légères crampes et des saignements légers sont normaux pendant 24 à 48 heures. Le retrait, entre la 36e et la 37e semaine, ne nécessite pas d'anesthésie ; il dure moins de cinq minutes et provoque une gêne plutôt qu'une douleur, comparable à un frottis cervico-vaginal.

4. Combien de temps dure la procédure de cerclage cervical ?

   Un cerclage de McDonald dure de 15 à 30 minutes, de l'anesthésie à la fin. En incluant la préparation, le réveil et le contrôle du rythme cardiaque fœtal, la durée totale d'hospitalisation est de 4 à 6 heures. La plupart des femmes rentrent chez elles le jour même. Le cerclage transabdominal par laparoscopie est plus long et nécessite généralement une nuit d'hospitalisation.

5. Le cerclage cervical peut-il prévenir complètement la naissance prématurée ?

   Non, le cerclage réduit le risque, mais ne l'élimine pas. Chez les femmes présentant les indications appropriées, il diminue le risque d'accouchement avant 34 semaines. Il fait partie d'un plan de prise en charge pouvant inclure la progestérone, une restriction de l'activité physique et une surveillance.

6. Quelles précautions faut-il suivre après un cerclage cervical ?

   Repos pelvien pendant au moins deux semaines. Évitez de soulever des charges lourdes, de faire des exercices physiques intenses et de rester debout trop longtemps. Prenez la progestérone vaginale si elle vous a été prescrite. Assistez à tous les examens de suivi. Signalez immédiatement toute fièvre, écoulement inhabituel, contractions ou perte de liquide. Les voyages aériens long-courriers sont généralement déconseillés.

7. Le repos au lit est-il nécessaire après un cerclage cervical ?

   L’alitement strict n’est pas recommandé en routine et son efficacité n’a pas été démontrée. Une activité physique légère est autorisée dès le lendemain de l’intervention. Un alitement prolongé comporte des risques : thrombose veineuse profonde , déconditionnement physique et stress psychologique. Les limites d’activité sont fixées individuellement par l’obstétricien.

8. Un accouchement normal est-il possible après le retrait d'un cerclage ?

   Oui, un accouchement par voie basse est généralement prévu après le retrait d'un cerclage de McDonald ou de Shirodkar entre la 36e et la 37e semaine. Le travail débute généralement une à trois semaines après le retrait. Un cerclage antérieur seul n'augmente pas le taux de césariennes. Un cerclage transabdominal nécessite une césarienne systématique.

9. Quels signes d'alerte doivent être signalés après l'intervention ?

   Une fièvre supérieure à 38 °C, des contractions régulières, des pertes vaginales aqueuses ou malodorantes, des saignements abondants, une sensation de pesanteur pelvienne ou une diminution des mouvements fœtaux après 28 semaines nécessitent une évaluation immédiate. Ces symptômes peuvent indiquer une infection, une rupture des membranes ou un travail prématuré, autant d'urgences potentielles nécessitant une prise en charge obstétricale urgente.

10. Une femme peut-elle subir un cerclage cervical lors de plusieurs grossesses ?

    Oui. Un cerclage vaginal est posé et retiré à chaque grossesse. Après deux grossesses ou plus avec cerclage, un cerclage transabdominal peut être recommandé (posé entre les grossesses, laissé en place pour toutes les grossesses suivantes, avec césarienne à chaque fois).