حزمة فرعية يسارية: الأعراض والأسباب والعلاج

كيف تنتقل الإشارات الكهربائية عبر القلب

يبدأ النظام الكهربائي للقلب من العقدة الجيبية الأذينية، ويمر عبر العقدة الأذينية البطينية وحزمة هيس، التي تنقسم إلى فرعين: أيمن وأيسر. يُنشّط الفرع الأيمن البطين الأيمن، بينما يُنشّط الفرع الأيسر البطين الأيسر بعد انقسامه إلى حزمتين أمامية وخلفية. عادةً ما يُطلق كلا الفرعين نبضات كهربائية في غضون أجزاء من الثانية، مما يُنتج انقباضًا متناسقًا يُحفّز نتاج القلب.

في حالة حصار الفرع الأيسر، ينشط البطين الأيسر متأخرًا نتيجةً لبطء التوصيل بين الخلايا من البطين الأيمن. ويمكن أن يؤدي الانقباض غير المتزامن الناتج إلى انخفاض النتاج القلبي، ومع مرور الوقت، يُسهم في حدوث تغيرات سلبية في بنية القلب.

ما الذي يسبب حصار الفرع الأيسر؟

نادراً ما يحدث حصار الفرع الأيسر في قلب سليم بنيوياً. تشمل الأسباب الشائعة مرض الشريان التاجي (وخاصة احتشاء عضلة القلب الأمامي)، وتضخم البطين الأيسر الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، واعتلال عضلة القلب التوسعي، ومرض صمام الأبهر، وإجراءات جراحة القلب أو الاستئصال التي تُلحق الضرر بأنسجة التوصيل.

يحدث حصار الفرع الأيسر للحزمة في حالات أقل شيوعًا مع التهاب عضلة القلب، أو أمراض القلب الارتشاحية (مثل داء النشواني، وداء الساركويد)، أو كحالة معزولة لدى المرضى المسنين الذين لا يعانون من أمراض بنيوية معروفة. وقد يشير حصار الفرع الأيسر للحزمة المرتبط بمعدل ضربات القلب، والذي يظهر فقط عند ارتفاع معدل ضربات القلب، إلى نقص التروية أو قصور التوصيل الوظيفي بدلاً من تلف بنيوي دائم.

أنواع: الحصار الأيسر الكامل مقابل الحصار الأيسر غير الكامل

يُشخَّص الحصار التام للفرع الأيسر عندما يكون طول مركب QRS 120 مللي ثانية أو أكثر، مما يدل على فشل التوصيل القلبي التام. أما الحصار غير التام للفرع الأيسر فيُنتج نمطًا مشابهًا ولكنه أقل وضوحًا، حيث يتراوح طول مركب QRS بين 110 و119 مللي ثانية - أي متأخر ولكنه غير منقطع تمامًا. وللحصار التام للفرع الأيسر آثار ديناميكية دموية أكبر بكثير، خاصةً في حالات قصور القلب.

أعراض حصار الفرع الأيسر 

لا تظهر أعراض على العديد من المرضى، إذ يُكتشف المرض مصادفةً أثناء فحص تخطيط القلب الكهربائي الروتيني. ويعكس الحصار الأيسر المصحوب بأعراض حالة القلب الكامنة وليس الحصار نفسه. وتشمل الأعراض الشائعة ضيق التنفس عند بذل الجهد، والتعب، وانخفاض القدرة على ممارسة الرياضة، والخفقان، والدوار.

يتطلب ألم الصدر لدى مريض مصاب بحصار فرع الحزمة الأيسر تقييمًا طارئًا، إذ يُحدث هذا الحصار تغيرات في تخطيط كهربية القلب (ST) قد تُخفي احتشاء عضلة القلب الحاد وفقًا لمعايير سغاربوسا. ولا ينبغي مراقبة ألم الصدر الجديد أو المتفاقم في هذه الحالة في المنزل.

من في عرضة للخطر؟

بعض الأشخاص أكثر عرضة للإصابة بحصار الفرع الأيسر. وهم:

• البالغون فوق سن الخمسين المصابون بارتفاع ضغط الدم المزمن أو مرض الشريان التاجي

• أولئك الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب أو أمراض صمامات القلب

• احتشاء عضلة القلب السابق (وخاصة احتشاء عضلة القلب الأمامي) والذي يمكن أن يلحق الضرر بأنسجة الفرع الأيسر للحزمة القلبية بشكل مباشر

• يُسرّع مرض السكري من تصلب الشرايين التاجية وقد يؤثر على أنسجة التوصيل القلبي

• جراحة قلبية سابقة أو استئصال بالقسطرة بالقرب من نظام التوصيل

كيف يبدو حصار الفرع الأيسر على تخطيط القلب الكهربائي

يُظهر تخطيط كهربية القلب (ECG) وجود حزمة فرعية يسارية كاملة (LBBB) مع مركب QRS يبلغ 120 مللي ثانية أو أكثر، وموجات R عريضة ذات شق في الأقطاب الجانبية (I، aVL، V5، V6)، وغياب موجات Q في تلك الأقطاب، ومركب QS سلبي عريض في V1. ويعكس انخفاض ST الثانوي وانقلاب موجة T في الأقطاب الجانبية إعادة استقطاب غير طبيعية، وليس نقص تروية مستقل.

يتطلب التمييز بين تغيرات قطاع ST الإقفارية والتغيرات المرتبطة بحصار الفرع الأيسر ربطًا سريريًا، وتخطيطات قلب كهربائية متسلسلة، وقياس التروبونين. يُعالج حصار الفرع الأيسر الجديد أثناء ألم الصدر على أنه مكافئ لاحتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع القطعة ST في معظم البروتوكولات، مما يستدعي إجراء تصوير الأوعية التاجية الطارئ.

هل يُعدّ حصار الفرع الأيسر دائماً علامة على أمراض القلب؟

لا، ولكن هذا هو الحال عادةً. فقد وجد إريكسون وزملاؤه أن ظهور حصار فرع الحزمة الأيسر لدى الرجال يزيد بشكل ملحوظ من خطر الوفاة. وقد يُصاب عدد قليل من المرضى (وخاصةً كبار السن) بحصار فرع الحزمة الأيسر دون وجود مرض بنيوي واضح بعد إجراء تقييم شامل، مما يستدعي المراقبة بدلاً من التدخل الفوري.

كيف يتم تشخيص حصار الفرع الأيسر؟

يُشخَّص حصار الفرع الأيسر (LBBB) عن طريق تخطيط كهربية القلب (ECG). يلي ذلك تخطيط صدى القلب لتقييم حجم البطين الأيسر، وكسر القذف، وحركة جدار القلب، وبنية الصمامات، وعدم التزامن. يُحدد اختبار الجهد حصار الفرع الأيسر المرتبط بمعدل ضربات القلب، ويُقيّم وجود أمراض الشريان التاجي الكامنة.

يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب لتشخيص أنسجة عضلة القلب، وتحديد الندبات والالتهابات والأمراض التسللية. أما تصوير الأوعية التاجية فيُقيّم تشريح الشرايين التاجية عند الاشتباه بوجود انسداد. وتُستكمل الفحوصات الأولية بقياس التروبونين، ومستويات الببتيد الناتريوتيكي من النوع B (BNP) أو الببتيد الناتريوتيكي من النوع B الطرفي الأميني (NT-proBNP)، ووظائف الغدة الدرقية.

خيارات علاج الحصار الأيسر للفرع

لا يوجد علاج دوائي محدد لحصار الفرع الأيسر، وتستهدف الإدارة السبب الكامن وراءه:

• يتم علاج مرض الشريان التاجي عن طريق إعادة التوعية الدموية وتعديل عوامل الخطر. 

• تتم إدارة قصور القلب باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، وحاصرات بيتا، ومثبطات SGLT2.

• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حصار فرع الحزمة الأيسر وكسر قذفي عند أو أقل من 35٪، فإن العلاج بإعادة التزامن القلبي (CRT) والذي قد يشمل جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين مع أسلاك لكلا البطينين يمكن أن يعيد التنشيط المتزامن ويحسن بشكل كبير من الناتج القلبي والأعراض. 

• يُعدّ الحصار الأيسر لحزمة هيس مع فترة QRS تزيد عن 150 مللي ثانية أقوى مؤشر للاستجابة للعلاج بإعادة التزامن القلبي. ويتم دمج أجهزة تنظيم ضربات القلب القابلة للزرع مع العلاج بإعادة التزامن القلبي (CRT-D) لدى المرضى المعرضين لخطر الموت المفاجئ.

حصار الفرع الأيسر وخطر الإصابة بفشل القلب - ما يقوله البحث

يرتبط حصار الفرع الأيسر للحزمة (LBBB) بشكل مستقل بحدوث قصور القلب والوفيات لأي سبب. ينتج عن تسلسل التنشيط غير الطبيعي اختلافات في إجهاد جدار القلب في مناطق محددة، مما يؤدي بمرور الوقت إلى تمدد البطين الأيسر وتدهور وظيفة الانقباض. وقد أظهرت تجارب CARE-HF وCOMPANION أن العلاج بإعادة التزامن القلبي (CRT) يقلل من الوفيات ودخول المستشفى ويحسن جودة الحياة لدى مرضى قصور القلب المرتبط بحصار الفرع الأيسر للحزمة.

التعايش مع حصار فرع الحزمة الأيسر - ما يجب مراقبته

يقوم الأطباء بتحديد مواعيدك للمتابعة:

• إجراء تخطيط صدى القلب بانتظام - سنوياً أو عند تغير الأعراض لمتابعة حجم البطين الأيسر وكسر القذف

• التحكم في ضغط الدم - يؤدي ارتفاع ضغط الدم إلى تسريع تطور أمراض القلب الكامنة وإعادة تشكيل القلب بوساطة عدم التزامن

• الوعي بالأعراض - ينبغي أن يؤدي ظهور ضيق التنفس أو تفاقمه، أو الوذمة، أو عدم تحمل الجهد إلى مراجعة طبية للقلب

• الالتزام بتناول الأدوية - يرتبط الاستخدام المنتظم لعلاج قصور القلب ارتباطًا مباشرًا بالنتائج

• تجنب الأدوية المثبطة للتوصيل - يمكن أن تؤدي مضادات اضطراب النظم من الفئة الأولى إلى تفاقم الحصار الأيسر للحزمة أو التسبب في انسداد كامل للقلب.

أسئلة لطرحها طبيب القلب الخاص بك

ينبغي عليك طرح هذه الأسئلة في مواعيدك المحددة:

• ما هو معدل قذف الدم لدي، وهل يفي بمعايير العلاج بإعادة التزامن القلبي؟

• هل أحتاج إلى اختبار الإجهاد أو تصوير الأوعية التاجية لتقييم السبب؟

• ما هي الأعراض التي تستدعي طلب الرعاية الطارئة، وما هو جدول المراقبة المناسب لحالتي؟

خاتمة

يتراوح حصار الفرع الأيسر (LBBB) بين كونه اكتشافًا عرضيًا يستدعي المراقبة، وعلامة على مرض قلبي خطير يتطلب علاجًا مكثفًا. ويستلزم وجوده تقييمًا قلبيًا لتحديد أو استبعاد أي مرض بنيوي. وعندما يؤدي عدم التزامن إلى قصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي، يوفر العلاج بإعادة التزامن القلبي (CRT) أحد أبرز فوائد العلاج في طب القلب. أما ألم الصدر الجديد لدى مريض مصاب بحصار الفرع الأيسر (LBBB) فيستدعي دائمًا تقييمًا طارئًا.

الأسئلة الشائعة

1. هل يُعدّ حصار الفرع الأيسر حالة خطيرة أو مهددة للحياة؟

يُعدّ الحصار الأيسر لحزمة هيس مع الحفاظ على كسر القذف وعدم وجود أمراض كامنة مؤشراً جيداً نسبياً. أما الحصار الأيسر لحزمة هيس مع انخفاض كسر القذف، أو قصور القلب، أو مرض الشريان التاجي، فيحمل مخاطر مرتفعة بشكل ملحوظ. ويُعتبر ظهور الحصار الأيسر لحزمة هيس أثناء ألم الصدر حالة طارئة قلبية.

2. هل يمكن أن يزول حصار الفرع الأيسر للحزمة من تلقاء نفسه؟

لا يزول الحصار الأيسر الدائم الناتج عن احتشاء عضلة القلب أو مرض بنيوي. أما الحصار الأيسر المرتبط بمعدل ضربات القلب فيختفي أثناء الراحة وهو ليس دائمًا. وتُسبب أسباب قابلة للعكس، مثل التهاب عضلة القلب أو اضطراب الكهارل، حصارًا أيسرًا عابرًا يزول بالعلاج.

3. ما هو شعور الإصابة بحصار فرع الحزمة الأيسر؟

لا يشعر الكثيرون بأي أعراض، وغالبًا ما يُكتشف حصار الفرع الأيسر للحزمة القلبية صدفةً أثناء تخطيط القلب الكهربائي. وعند ظهور الأعراض، فإنها تعكس الحالة المرضية الكامنة: ضيق التنفس، والإرهاق، وانخفاض القدرة على ممارسة الرياضة، أو الخفقان. أما الأعراض التي تُعزى إلى الحصار وحده فهي نادرة.

4. هل حصار الفرع الأيسر هو نفسه حصار القلب؟

لا. يشير مصطلح "حصار القلب" إلى حصار على مستوى العقدة الأذينية البطينية. أما "حصار الفرع الأيسر" فيشير إلى حصار في نظام الحزمة الفرعية أسفل العقدة الأذينية البطينية. يؤثر كلا المصطلحين على نظام التوصيل الكهربائي للقلب، لكن على مستويات تشريحية مختلفة وبآثار سريرية متباينة.

5. هل يمكن الكشف عن حصار الفرع الأيسر للحزمة بدون تخطيط كهربية القلب؟

يُعدّ تخطيط كهربية القلب الأداة التشخيصية العملية الوحيدة. قد يكشف الفحص السريري عن صوت قلب ثانٍ منقسم بشكل متناقض - مرتبط بتأخر تنشيط البطين الأيسر - ولكن يلزم تأكيد ذلك بتخطيط كهربية القلب.

6. هل يتطلب حصار الفرع الأيسر دائمًا جهاز تنظيم ضربات القلب؟

لا. معظم المرضى المصابين بحصار الفرع الأيسر لا يحتاجون إلى جهاز تنظيم ضربات القلب. يُوصى بالعلاج بإعادة التزامن القلبي عندما يكون حصار الفرع الأيسر مصحوبًا بكسر قذفي عند أو أقل من 35% وأعراض قصور القلب على الرغم من العلاج الطبي الأمثل، وليس عندما يكون الكسر القذفي محفوظًا.

7. هل يمكن أن يتطور حصار الفرع الأيسر دون وجود أي مرض قلبي كامن؟

في بعض الأحيان، وخاصة لدى كبار السن، يُعدّ الحصار الأيسر للحزمة مجهول السبب (بدون وجود مرض بنيوي واضح) حالةً نادرةً ولكنها معروفة. يحتاج هؤلاء المرضى إلى مراقبة مستمرة لأن الحصار الأيسر للحزمة يرتبط بحدوث أمراض قلبية جديدة حتى عندما تكون نتائج التقييم الأولي سلبية.

8. ما هي التغييرات الموصى بها في نمط الحياة لشخص مصاب بحصار فرع الحزمة الأيسر؟

يُعدّ ضبط ضغط الدم أهم عامل قابل للتعديل. فالإقلاع عن التدخين، واتباع نظام غذائي صحي للقلب (كالعدس والذرة الرفيعة والذرة البيضاء والخضراوات الورقية)، وممارسة التمارين الرياضية بانتظام وبشدة معتدلة، والتحكم في الوزن، كلها عوامل تُقلل من تفاقم أمراض القلب الكامنة التي تُسبب حصار الفرع الأيسر للحزمة.

9. هل يمكن أن يؤثر حصار الفرع الأيسر على قدرتك على ممارسة الرياضة؟

لا يُحدّ عادةً من القدرة على ممارسة الرياضة في حالة وجود حصار فرع أيسر مع الحفاظ على كسر القذف. أما عند اقترانه بفشل القلب أو انخفاض كسر القذف، فإن القدرة على ممارسة الرياضة تتأثر سلبًا بخلل وظائف القلب. ويُحدد اختبار الجهد تحت إشراف طبي القدرة الوظيفية ويُرشد إلى وصف التمارين الرياضية المناسبة.

10. هل حصار الفرع الأيسر أكثر شيوعاً عند الرجال أم النساء؟

يُعدّ حصار الفرع الأيسر أكثر شيوعًا بين الرجال، مما يعكس ارتفاع معدلات الإصابة بأمراض الشريان التاجي وارتفاع ضغط الدم وتضخم البطين الأيسر لدى الذكور. ويزداد انتشاره مع التقدم في السن لدى كلا الجنسين.

11. هل يمكن أن يسبب حصار الفرع الأيسر ألمًا في الصدر؟

لا يُسبب حصار الفرع الأيسر بحد ذاته ألمًا في الصدر، ولكنه غالبًا ما يتزامن مع مرض الشريان التاجي الذي يُسبب الألم. يتطلب ظهور ألم جديد أو تفاقم ألم الصدر لدى مريض مُصاب بحصار الفرع الأيسر تقييمًا طارئًا، إذ يُمكن أن يُخفي حصار الفرع الأيسر تغيرات تخطيط القلب الكهربائي لاحتشاء عضلة القلب الحاد، مما يجعل قياس التروبونين بالغ الأهمية.

مراجع حسابات

1. إريكسون ب، هانسون ب.و، إريكسون هـ، ديلبورغ م. حصار فرع الحزمة في عموم الذكور: دراسة على رجال مواليد 1913. سيركوليشن. 1998؛98(22):2494-2500. https://doi.org/10.1161/01.CIR.98.22.2494

٢. كليلاند جي جي، دوبيرت جي سي، إردمان إي، وآخرون؛ محققو دراسة CARE-HF. تأثير إعادة التزامن القلبي على معدلات الإصابة والوفيات في قصور القلب. مجلة نيو إنجلاند الطبية. ٢٠٠٥؛٣٥٢(١٥):١٥٣٩-٤٩. https://doi.org/10.1056/NEJMoa050496

3. بريستو إم آر، ساكسون إل إيه، بومر جيه، وآخرون؛ محققو دراسة مقارنة العلاج الدوائي، والتحفيز الكهربائي، وإزالة الرجفان في قصور القلب (COMPANION). العلاج بإعادة تزامن القلب مع أو بدون جهاز مزيل الرجفان القابل للزرع في حالات قصور القلب المزمن المتقدم. مجلة نيو إنجلاند الطبية. 2004؛350(21):2140-50. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032423

٤. سغاربوسا إي بي، بينسكي إس إل، بارباجيلاتا إيه، وآخرون. التشخيص الكهربائي لاحتشاء عضلة القلب الحاد المتطور في وجود حصار الفرع الأيسر. مجلة نيو إنجلاند الطبية. ١٩٩٦؛٣٣٤(٨):٤٨١-٤٨٧. https://doi.org/10.1056/NEJM199602223340801

5. ماكدونا تي إيه، ميترا إم، أدامو إم، وآخرون؛ فريق الوثائق العلمية التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب. إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لعام 2021 لتشخيص وعلاج قصور القلب الحاد والمزمن. المجلة الأوروبية لأمراض القلب. 2021؛42(36):3599-726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368